附件3

第三批专精特新“小巨人”企业

申 请 书

企业名称（盖章）

推荐时间

推荐单位（盖章）

工业和信息化部制

填报说明

一、本申请书第一至第五部分由申请专精特新“小巨人”的企业（以下简称“申请企业”）填写。第六部分由推荐单位填写。

二、“推荐单位”为申请企业注册所在地的省、自治区、直辖市及计划单列市、新疆生产建设兵团中小企业主管部门（简称省级中小企业主管部门）。

三、申请企业填写主导产品时应参照国家统计局《统计用产品分类目录》中的产品分类或行业分类惯例。

四、申请企业须根据本通知列明的申请条件，上传相关说明或佐证材料,并保证所填内容和提交资料准确、真实、合法、有效、无涉密信息。如弄虚作假，取消本次申请资格，且三年内不得申请。

五、省级中小企业主管部门组织报送纸质材料，作为我部审核的工作依据。纸质材料应与在线填报材料一致。

六、省级中小企业主管部门须严格按照“第六部分”所列初核指标，认真对企业填写内容进行初审核实，提出推荐意见，并加盖公章。

一、企业基本情况
企业名称
所在省份
通讯地址
邮编
法定代表人
电话
手机
联系人
电话
手机
传真
E-mail
注册时间
注册资本（万元）
统一社会信用代码
根据《中小企业划型标准规定》（工信部联企业〔2011〕300号），企业规模属于	□中型 □小型 □微型
所属行业	2位数代码及名称：
具体细分领域	4位数代码及名称：
从业人数
其中研发人员数
企业类型	□国有 □合资 □民营 □其他
上市情况

□无上市计划

□有上市计划

□已上市 （股票代码： ）

上市计划（如有，请填写）

1.上市进程：□ 未进行上市前股改

□ 已完成上市前股改

□ 已提交上市申请

2.拟上市地：

□上交所 主 板 □上交所 科创板

□深交所 主 板

□深交所 创业板 □新三板
二、经济效益
重要指标	2019年	2020年
营业收入	万元	万元
主营业务收入	万元	万元
主营业务收入增长率	%	%
净利润总额	万元	万元
净利润增长率	%	%
资产总额	万元	万元
资产负债率	%	%
上缴税金	万元	万元
近2年内是否获得新增

股权融资	□否 □是 如是，请填写金额： 万元
三、专业化程度
主导产品名称（中文）
从事该产品领域的时间（单位：年）
主导产品类别
行业领军企业（3个以内）	1. 2.

3.
是否属于《工业强基工程实施指南（2016-2020年）》

“四基”领域

□否 □是 如是，请打勾

□核心基础零部件（元器件）□关键基础材料

□先进基础工艺 □产业技术基础

如属下列领域，请打勾

□5G □集成电路 □新能源 □工业软件
是否在产业链关键领域实现“补短板”“填空白”	□否 □是 如是，请填写

“补短板”的产品名称：

或填补国内（国际）空白的领域：

或替代进口的国外企业（或产品）名称：

说明（是否在细分领域实现关键技术首创等情况，30字以内）：

主导产品是否为国内外知名大企业直接配套	□否 □是 如是，请填写

1. 2. 3.
重要指标	2019年	2020年
主导产品国内市场占有率

及本省排名	市场占有率: %

本省排名:	市场占有率: %

本省排名:
主导产品销售收入占

本企业营业收入比重	%	%
主导产品出口额	万美元	万美元
四、创新能力
研发机构建设情况

(企业自建或与高等院校、科研机构联合建立)	技术研究院	□国家级 个 □省级 个
企业技术中心	□国家级 个 □省级 个
企业工程中心	□国家级 个 □省级 个
工业设计中心	□国家级 □省级
院士专家工作站	□有 □无
博士后工作站	□有 □无
合作院校机构名称（3个以内） 1.

2. 3.

研究领域已获得成果及应用情况（30字）：

相关指标	2019年	2020年
研发经费总额	万元	万元
研发经费占营业收入比重	%	%
研发人员占全部职工比重	%	%
拥有专利情况	有效专利总数 项。

其中发明专利 项； 实用新型专利 项；

外观设计专利 项； 软件著作权 项。
主持或参与制（修）的标准数量和名称	主持制(修) 项

参与制(修) 项	主持制(修) 项

参与制(修) 项
名称：	名称：
数字化赋能

业务系统是否向云端迁移	□是 □否
是否拥有制造业与互联网融合试点示范项目	□是 □否
核心业务采用信息系统支撑情况（可多选）	□研发设计CAX □生产制造CAM □经营管理ERP/OA

□运维服务CRM □供应链管理SRM □其他 （请说明）
获得相关部门认定的称号（有效期内）	1.高新技术企业 □

2.技术创新示范企业（国家级 □ 省级 □ ）

3.工业企业知识产权运用试点企业（国家级 □ 省级 □ ）

4.智能制造试点示范企业（国家级 □ 省级 □ ）

5.绿色工厂 □ 6.质量标杆 □

7.《产业基础领域先进技术产品转化应用目录》入编企业 □

8.其他□ （请说明）。
近2年是否承担过国家重大科技项目	□否 □是 如是，请填写名称
近2年是否获得过国家级技术创新类项目	□否 □是 如是，请填写名称
五、经营管理
产品生产执行标准	□国际标准 □国家标准

□行业标准 □地方标准	标准全称
产品获得发达国家或地区权威机构认证情况(多选)	UL□ CSA□ ETL□ GS□

其他 □ （请说明）。
企业获得的管理体系认证情况（可多选）	ISO9000质量管理体系认证□ ISO14000环境管理体系认证□

OHSAS18000职业安全健康管理体系认证□ 其他□ (请说明)
企业总体情况简要介绍

（300字以内，

请勿另附页）	一、企业经营管理概况。从事细分领域及从业时间，企业在细分领域的地位，企业经营战略等。

二、企业主导产品情况。关键领域补短板，参与关键核心技术攻关等情况；属于产业链供应链情况；知识产权积累和运用情况等。

三、企业获得的省级以上的荣誉或称号情况等。

四、是否属于工业稳增长和转型升级成效明显市（州）内企业。
真实性声明	以上所填内容和提交资料均准确、真实、合法、有效、无涉密信息，本企业愿为此承担有关法律责任。

法定代表人（签名）： （企业公章）：

六、初核推荐

（省级中小企业主管部门填写，加盖公章）
初核指标

(请在符合项□ 后面

打“√”)	分类

指标

（3选1）	上年度营业收入1亿元及以上 ，且近2年企业研发经费支出占营业收入比重不低于3% □ ；

b.上年度营业收入5000万元（含）—1亿元（不含），且近2年企业研发经费支出占营业收入比重不低于6% □ ；

c.上年度营业收入不足5000万元，同时满足：近2年内新增股权融资额（实缴）8000万元（含）以上，研发投入3000万元（含）以上，研发人员占企业职工总数50%（含）以上，创新成果属于本通知“二、重点领域”细分行业关键技术重大突破 □ ；
必备

指标

（6项）

企业主营业务收入占营业收入70%以上 □ ；

企业主导产品细分市场占有率位于全省前3位，且在国内细分行业 中享有较高知名度和影响力 □ ；

资产负债率不高于70 % □ ；

拥有有效发明专利2项或实用新型、外观设计专利、软件著作权5项及以上 □ ；

取得相关管理体系认证；或产品生产执行国际、国家、行业标准；
或产品通过发达国家和地区认证 □ ；

三年内未发生过重大安全、质量、环境污染事故等违法记录 □ 。
省级中小企业

主管部门推荐意见

(必填，须盖章)	经初审核实：

该企业符合“分类指标”中a□ b□ c□ 类要求（三选一）。

该企业符合“6项必备指标”中的 项。

推荐意见： 。

（请填“同意”或“不同意”）。

推荐单位（公章）：

日 期： 年 月 日

按照《国民经济行业分类(GB/T 4754-2017)》的大类行业填写所属行业。

对照《统计用产品分类目录》，填写产品对应的第四级或第五级产品类别名称，并填写对应的8位或10

位数字代码。无法按该目录分类的，可按行业惯例分类。如是新产品请标明。