关于人大建议医保门诊报销范围县域互通(立案号2021041号)的答复

来源:本网访问量:-发布时间:2021-04-29

  〔B〕

  〔主动公开〕

  清医保待函〔2021〕28号

  

关于人大建议医保门诊报销范围县域互通(立案号2021041号)的答复


雷健代表:

  根据《关于医保门诊报销范围县域互通》(立案号2021041)的内容和建议,结合我市实际,现就门诊报销范围县域互通问题答复如下:

  一、我市已建立了基本医疗保险、大病(补充)医疗保险、医疗救助兜底市级统筹的多层次医疗保障制度;住院和门诊基本医疗、大病补充医疗和医疗救助医疗费用在全市所有定点医疗机构均可实现就医“一站式”结算,但普通门诊需在本人选定的普通门诊定点医疗机构(含所属卫生站)发生的医疗费用方可纳入医疗保险支付范围和就医“一站式”结算,其主要原因如下:

  (一)医疗保险统筹基金以“以收定支、收支平衡,保基本、广覆盖、可持续”为原则,目前我市医疗保险参保人无须另行缴交普通门诊费即可享受普通门诊待遇,所需普通门诊费用由统筹基金列支和财政补助构成;普通门诊统筹基金按每人每年72元(实行一般诊疗费基层医疗机构79元)进行筹资,其中市财政补助6元,县财政补助3元,其余由统筹基金列支,筹资水平相对较低。

  (二)由于普通门诊统筹基金筹资水平有限,因此我市采取人头包干结算制度,普通门诊定点医疗机构按定点人数统筹使用人头包干费用,不设参保人年度最高支付限额;因病情需要的,可由选定机构向上级医疗机构转诊,发生门诊医疗费用由参保人选点医疗机构按规定给予报销。若不实行选点和人头包干结算,将无法合理分配和结算普通门诊统筹基金,无法保障基层医疗机构正常运作;因此,按照当前我市普通门诊的筹资水平和结算办法,放开普通门诊选点就诊条件仍未成熟。

  (三)当前普通门诊统筹政策全省不统一,各地市根据本市医疗保险基金使用情况和筹资水平自行制定政策;为了提高基金使用效率,保障参保人基层就医需求,现全省大部分地市普通门诊均采用定点人头包干结算制度,就如何解决流动人员普通门诊就医和结算问题,现全国各地没有先进的做法,仍在探索和试行过程中。

  二、结合县域紧密型医共体建设推进,针对普通门诊县域互通就医结算问题,我局已列入2021年工作清单。探索对已实行行政、人员、财务、质量、药械、信息系统“六统一”管理的县域紧密型医共体,作为一个定点医疗机构进行医保年度统筹基金总额预决算,实行“总额控制、结余留用”结算支付方式,统筹基金预决算总额由医共体牵头单位统筹使用、管理、分配和结余留用;届时,普通门诊人头包干费用按医共体各医疗机构选点总人数进行包干使用,参保人可结合自身实际选择在医共体内各医疗机构进行普通门诊就诊和结算医疗费用。探索和开展我市医共体普通门诊互通就医结算制度,需根据我市各县(市、区)“县域紧密型医共体”建设和落实“六统一”情况稳步推进。

  感谢您的宝贵建议和意见,也希望您一如既往的关注和支持我市医疗保障工作,我局将按照国家和省规定落实好医疗保障工作。




  清远市医疗保障局

  2021年4月29日



抄送:市人大选联委,市政府督查室,连山县医疗保障局。


                                                       
                        
                 
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