附件3

清远高新区科技成果转移转化资金申请表

（个人版）

姓 名	出生年月
籍 贯
身份证号
工作单位名称
单位地址
联系电话
开户银行
银行帐号
申请资助项目	项目简述补助时间（月）	申请资金金额（万元）	审核资金金额（万元）
例：给予技术经纪人补助	获得中级技术经纪人证书	0.15
合 计	0.15
申请人承诺	本人承诺：上述填报内容及所提供的材料真实、有效；如有不实，本人愿意退回补助资金并承担由此引起的一切责任。

签名：

年 月 日
区创新创业资金审批工作小组意见

签章：

年 月 日

区创新创业资金管理领导小组意见

签章：

年 月 日