清远市医疗保障局2024年法治政府建设年度报告

清医保综〔2024〕70号

中共清远市委、清远市人民政府：

　　2024年，我局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的二十大和二十届三中全会关于法治建设重大部署，深入学习宣传贯彻习近平法治思想。在市委、市政府的正确领导下，根据《法治政府建设实施纲要（2021—2025年）》《广东省法治政府建设实施纲要》《清远市2024年法治政府建设工作要点》要求，全面推进法治政府建设，深化医保制度改革，优化提升医保待遇水平，强化医疗服务价格、医药服务管理，加强医保基金监管，发挥法治对医保固根本、稳预期、利长远的保障作用，不断增加人民群众对医保的获得感、幸福感、安全感，为推动我市高质量发展提供有力法治保障。现将有关工作情况报告如下：

　　一、推进法治政府建设的主要举措和成效

　　（一）全面落实法治建设第一责任人职责，认真抓好法治思想学习贯彻。

　　一是我局法治政府建设工作由局领导亲自抓，定期召开法治政府建设工作会议，筹划部署年度法治政府建设工作，制定具体工作计划，落实责任人，强化责任担当，稳步推进法治政府建设各项工作。二是结合主题教育，持续推进学习贯彻习近平法治思想走深走实；研究推动《法治政府建设实施纲要（2021-2025年）》《广东省法治政府建设实施纲要》贯彻落实；严格执行党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责制度，将履行推进法治建设第一责任人职责列入年终述职，将推进法治建设情况作为党政领导班子和领导干部考核的重要内容。

　　（二）突出重点抓落实，积极推进法治医保建设。

　　1.稳步提升待遇保障水平。一是落实生育支持政策。在科学评估医保基金承受能力的基础上，提高职工产前检查待遇标准，将居民医保参保人产前检查纳入基金支付范围，合理确定辅助生殖技术治疗门诊年度最高支付标准。二是完善医疗救助制度，优化保障范围、标准、资金筹集、服务管理等。三是提高职工医保门诊共济保障待遇，取消备选门诊只能选定一家医院的限制，上调报销比例。四是调高艾滋病门诊特定病种年度最高支付限额。

　　2.落实筹资合理调整机制。一是合理调整职工医保筹资标准，2024年1月1日起至2025年12月31日实行阶段性降费，用人单位缴费费率从6.5%下调至6.0%，截至2024年12月，为全市约4.8万家用人单位及灵活就业人员减轻负担约1.88亿元。二是落实居民医保筹资标准调整，首次实现个人缴费标准增幅（20元）低于各级财政补助增幅（30元）。

　　3.加强定点零售药店统筹管理。将全市1700多家定点零售药店通过“医药通”平台接入国家医保信息平台，纳入医保统筹管理范围。一是扩大医药服务供给，为参保人提供更好的用药需求保障，开通职工医保个人账户和医保统筹基金直接结算服务；二是进一步提升我市参保人使用医保个人账户和就医购药的便利性、可及性，参保人可凭定点医疗机构通过国家医保电子处方中心推送到定点零售药店的外配电子处方进行配药，并直接享受医保结算，免去跑腿麻烦；三是建立医保药品等基础数据库，使用国家和省统一编码，所有药品“进销存”“追溯码”以及医保结算信息、医保个人账户消费明细等数据上传到国家医保信息平台，接受医疗保障部门监管，有效守护医保基金安全。

　　4.大力推动医保支付方式改革。一是深入开展DIP付费改革。2023年全市住院医疗费用年终清算，居民医保基金结余1.2亿元，连续两年实现“收支平衡、略有结余”，DIP付费医保基金支付率102.77%。二是优化中医优势住院病种付费政策。将体现中医特色诊治优势的费用占比要求下调至65%，将中医优势住院病种分值加成15%。三是针对人口老龄化和就诊率人群结构，适时调整居民医保普通门诊人头包干定额，并建立“结余留用、合理超支分担、激励约束”结算方式，调整后“一老一小”包干定额标准从每人每年79元提高到91元（含一般诊疗费）。四是落实康复病种按床日付费支付方式改革，将康复病种纳入DIP付费。

　　5.完善药品医用耗材供应保障体系。一是常态化制度化开展药品、医用耗材集中带量采购，持续推动集采“扩围提质”。截至目前，执行国家和省、市组织的23个批次1006个品种药品和34个批次274个品种医用耗材集中带量采购。二是落实国家集采结余留用和采购周转金预付政策，按考核结果拨付至各医疗机构结余留用资金2000.54万元，预付26批次药品和医用耗材采购周转金1亿元，进一步提升医疗机构和医务人员参与国家组织药品集中采购工作的积极性。三是落实年度考核机制，全市113家医疗机构在2023年年度考核中扣款，合计883.84万元。通过发挥考核“指挥棒”作用，有效激发医疗机构自觉执行和规范采购行为的内生动力，医疗机构平台采购率稳步提升。四是创建“医疗机构采购补充管理”功能模块。针对以往配送企业和生产企业对部分医疗机构在平台发起的议价邀约、采购合同和订单不响应、不配送的顽疾，推动广州医用耗材采购平台开发功能模块，为医疗机构采购临床确需使用的医用耗材，提供建立合同、下单采购、收货确认、支付的平台交易全流程通道。全市通过该模块下单采购1.9亿元。

　　6.推进就医支付服务模式改革。一是继续推进“双通道”药品电子处方流转。523种药品纳入“双通道”管理，15家医药机构已实现处方流转9449笔。二是推动“信用+”医疗惠民创新。加快推进“医疗费用报销一件事”“先诊后付”信用就医工作进程，建成覆盖就医缴费、医保报销和商保理赔等全环节的“清远医保智慧医疗惠民平台”（简称“医闪付”平台），于12月25日正式上线。实现看病就医“无感支付”，并在全省首创一站式“商保直赔”新模式，为就医流程“减材料、减环节、减时间”，极大改善了群众就医体验。目前，有1家试点医院和1家商业保险公司已上线“医闪付”平台，后续将推动更多的定点医疗机构和保险公司上线“医闪付”平台，为助力“百千万工程”贡献医保力量。  

　　7.做好医疗服务价格管理和药品价格监测工作。一是建立灵敏有度的医疗服务价格动态调整机制。开展公立医疗机构医疗服务价格动态调整评估。完成“护理费”等173项修订医疗服务项目价格平移，完成12项辅助生殖类医疗服务项目、第二、三批国家价格规范治理项目及新修订40项、新纳入56项基本医疗服务等项目定价并公布执行。做好特需医疗服务项目备案及新增医疗服务项目管理工作。二是完善药品价格监测预警和处置机制。常态化对全市187家医疗机构药品价格进行监测和预警，对存在药价可疑数据的95家医疗机构，督促其调整价格，严格执行药品零加成等政策。

　　8.加大医保法规宣传力度，营造良好社会氛围。一是突出阵地宣传。在市、县两级电视台开展了整月跟踪报道；在市属重点医疗机构附近设置了10个大型宣传栏宣传相关标语；在医疗机构人员密集及流动较大的地点，如各科室门口、收费处、药房等张贴宣传海报、发放宣传手册，并通过现场宣讲、LED电子屏滚动播放防欺诈骗保宣传标语等方式进行宣传。各县、市（区）积极发动乡镇政府、村（居）委会、定点医疗机构、村卫生站张贴宣传海报。截至目前，全市共张贴海报76000余份、派发宣传单30000余张。二是结合监管强化宣传。各级医保部门结合日常监管工作，深入辖区定点医疗机构、定点药店开展宣传工作，向群众派发宣传单张，有针对性地宣传医保政策、欺诈骗保行为的严重性及举报渠道，警示教育群众，提高自觉维护医保基金安全的意识。三是深入基层开展宣传。发动乡镇医护人员深入基层走进乡村，通过开展义诊活动，向群众宣传医保政策、解读基金监管相关知识，让群众认识到打击欺诈骗保行为和维护自身合法权益的重要性。通过在企业悬挂横幅、发放宣传物资、宣传单张、举办讲座等方式，深入企业开展宣传，进一步增强企业员工对医保政策的理解及共同维护医保基金安全的意识。四是举办培训班有针对性宣传。我局在全市范围内开展了多期面向医保部门、医药机构工作人员的医保基金监管业务培训班，让医保部门和医药机构工作人员懂法、知法、守法。县（市）级医保部门也积极组织召开各种宣传培训会议，不断提高基金监管能力和水平。五是征集打击欺诈骗保宣传画。为做好医保基金监管相关法律法规科普宣教工作，进一步提升宣传效果，充分调动激发群众参与维护医保基金安全的积极性和主动性，我局面向中小学生广泛征集打击欺诈骗保宣传画，得到学生及家长的积极响应，共筛选出45份优秀作品报送至国家、省医保局。

　　（三）提升基金监管能力，强化基金监管。

　　1.多措并举加强监管，维护医保基金安全。一是深入开展医疗机构自查自纠工作。严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，通过自查自纠，纠治在临床手术、检查检验、康复理疗、精神类疾病等诊疗项目中存在的串换诊疗项目、重复收费、分解收费、超标准收费、过度检查、过度检验、过度诊疗等违法违规使用医保基金行为。截至目前，全市共收到114家医疗机构自查自纠后退回医保基金的1647.84万元。二是按照国家和省部署，进一步深入推进医保基金智能审核和监控，积极推进智能监控子系统事前提醒、事中审核、事后处理功能模块的应用。三是加大行政处罚力度。截至目前全市共行政处罚87宗，已追回违规使用医保基金3905.22万元，行政罚款共2245.95万元。

　　2.推进行政执法规范化建设，提升执法能力和水平。一是建设高素质医保基金监管队伍。要求全体干部学法、知法、懂法，掌握宪法和社会保险法、医疗保险法律法规的各项规定，坚持依法行政，在法治轨道上开展医保工作。目前我局干部取得执法证有59人，全局持证率为92%。二是强化基金监管执法岗位全员培训。采取专题培训、以会代训、送学培训、跟班学习等线上线下相结合的方式，着力提升执法人员能力和水平，打造一支专业化、规范化的监管队伍。同时积极引入第三方专业机构的力量，充实监管队伍，增强监管工作的专业性，弥补监管队伍人员数量和专业结构的不足，提升基金监管能力。三是贯彻落实《广东省人民政府关于全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度的实施方案》，落实重大违法行为或情节复杂的行政处罚案件集体讨论制度，建立法律专家协助行政执法案件审查机制，充分发挥政府法律顾问、公职律师作用，确保审查意见的准确性、专业性。我局现有2名公职律师，并聘请常年法律顾问，为规范行政执法提供有力支撑。

　　（四）全面推进政务公开，有效化解社会矛盾纠纷。

　　一是全面推进政务公开，建设阳光医保。我局在微信公众号、官网等渠道及时发布各类医保政策法规、医保缴费、医保待遇、医疗救助等信息，保障人民群众依法获取医保政策信息，为促进政府职能转变、建设法治政府发挥积极作用。二是强化对行政权力的制约和监督。自觉接受党内监督、人大监督、民主监督、司法监督，强化行政机关内部监督，自觉接受社会监督，及时受理群众咨询投诉，目前受理12345政务热线49宗，按期答复率100%。同时加大与相关部门的协调配合，有效预防和化解社会矛盾。

　　二、存在问题

　　我局虽在法治政府建设工作上取得一定成绩，但在实际工作中仍有不足。

　　（一）依法行政能力水平有待进一步提高。执法人员执法经验不足，执法能力和水平有待提升。医保基金监管形势仍然严峻。全市定点医药机构近2000家，监管力量严重不足，违法违规使用医保基金行为普遍存在，欺诈骗保手段花样翻新隐蔽。

　　（二）对下级医保部门执法监督力度不够。仅通过案卷评查的方式对下级医保部门规范行政执法裁量权工作进行监督检查，监督方式过于单一。

　　（三）推动医保行政执法领域信息化建设仍需加强。目前国家医保信息平台部分功能模块缺失，仍未能满足参保群众对医保领域日益增加的经办业务需求。在一些新领域缺乏有效监管手段。

　　（四）普法宣传实效仍有待提升。普法宣传的方式比较传统，创新力度仍然不够。普法宣传的质量和效果有待进一步提升完善。

　　三、下一步工作计划

　　下阶段，我局将进一步学习贯彻党的二十大和二十届二中、三中全会精神，全面落实法治政府建设工作各项要求，推进新时代医保事业改革发展。一是强化法治队伍建设，增强全体干部队伍的法治思想意识，进一步提升行政执法水平，着力打造一支覆盖全市的专业化、规范化医保执法队伍。二是常态化开展医保系统案卷评查工作，加强对下级医保部门的执法业务指导和监督。三是持续推进医保领域信息化建设，利用信息化手段规范执法程序，提升监管水平，提高执法质量。四是继续创新宣传方式，加强医保领域法律法规和政策宣传。

　　清远市医疗保障局

　　2024年12月30日