清远市医疗保障局组建两年来，城乡医保参保稳定在98.5%以上全省率先实现医疗救助一站式实时结算、建立药品集团采购“清远模式”。
城乡医保参保稳定在98.5%以上；全省率先实现医疗救助一站式实时结算；建立药品集团采购“清远模式”；2020年全市救助对象累计58万人次，医疗费用报销3.7亿元；全市药价平均降幅12.29%；2020年已结算新冠肺炎病毒核酸检测费用37.10万人次合计2702.7万元；处罚和责令退回违规医保基金570.43万元……这是清远市医疗保障局组建两年来的一组数据。数据的背后，是全市医保系统贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想，坚持党建引领，克服困难，整合制度、大胆创新，把制度优势转化为治理效能的红利显现；是制度改革和一系列民生保障制度实施后带来的获得感、幸福感。
（2020年12月30日，清远市医疗保障局召开实施药品集团采购成效新闻发布会）
兜底线
分类施策精准扶贫显现机构改革红利
“感谢清远的医保政策，53万多元的医疗费用我自己一分钱都不用负担。”77岁的特困人员易伟均（化名）每次提起医疗保障都满怀激动，言语间充满了对党对国家对医保扶贫政策的感恩。
医疗保障制度的普及和完善，让农民群众有了追求更好生活的底气。近年来，我市医疗保障系统通过全面建成覆盖全民、城乡统筹、更可持续的多层次医疗保障体系，聚合基本医保、大病补充医保、医疗救助三重医疗保障力量，破解城乡二元结构，让贫困人员医保服务便民高效。
一方面，我市医保、医疗救助政策无缝衔接，资金统筹使用，显现机构改革红利。改革后，实现了医疗救助市级统筹（之前是县级统筹）、二次医疗救助，将起付标准、自费项目纳入二次救助范围，贫困群众医疗保障水平进一步提高，实现了部分特殊人员医疗费用豁免，特困人员实际报销比例达到100%，低保对象和建档立卡人员实际报销比例达到94%以上。
2020年1-12月，我市建档立卡贫困人员123651人，已100%落实政府全额资助参加2020年城乡居民医保。全市医疗救助对象累计结算门诊、大病医保倾斜待遇及医疗救助待遇58万人次，基本医疗费用报销3.7亿元，二次补充医疗费用报销389.8万元，大病补充医疗费用报销5926.8万元，医疗救助金额1.4亿元。
另一方面，我市针对特殊人群出台救助政策，除已明确城乡居民医疗保险个人缴费由医疗救助基金给予全额救助的医疗救助对象外，其他特殊困难人员（包括：Ⅰ至Ⅲ级重度残疾人员、军烈属、困境儿童、纯二女结扎户、未参保的无名氏和强制医疗精神病患者、麻风病患者、符合条件的尘肺病患者等）城乡居民医疗保险个人缴费部分调整为“由市级统筹医疗救助基金给予100%救助”。符合条件的尘肺病患者纳入基本医疗、大病保险、医疗救助保障范围，医疗救助标准按照特困供养人员标准执行。
助防控
大胆创新，高效保障疫情防控中展现医保担当
率先预拨救治款项、业务延期办不收滞纳金、“长处方”报销保障用药需求———自去年新冠疫情发生以来，市医保局全力开展疫情应对与救治医疗保障工作，对相关医保政策予以及时明确，出台多项措施全力抗击疫情。
2020年1月24日，全省启动一级应急响应，而在前一天，我市就预拨1000万元到定点救治医院，为我市在全省率先病例清零提供资金保障。在我市启动一级应急响应第3天成立“若有战、我先上”志愿者突击队，发挥先锋模范带头作用。
一方面，折不扣落实上级政策，新冠肺炎医疗费用按“五个全部”要求纳入医保基金支付范围，参保人、医疗机构“零负担”，确保患者不因费用问题影响就医、确保收治医疗机构不因支付政策影响救治。迅速制定核酸检测价格标准，并将检测费用纳入医保支付。截至2020年12月，按照国家和省的结算进度，已结算新冠确诊17人次（11人）费用12.50万元，已结算核酸检测费用37.10万人次，合计2702.7万元。
另一方面，及时出台我市有地方特色的医保政策助力疫情防控，将19家指定发热门诊月度预付额提高到100%，开放普通门诊选点，发热患者到非选点的普通门诊就诊可享受门诊报销。疫情减半征收职工医保费率，期间，对已按时足额缴费的企业缴纳部分退回企业，共退费1318.69万元，涉及企业12425家6次。
降药价
药品集团采购效果显著全市药价平均降幅12.29%
2020年4月27日零时起，第二批国家组织药品集中采购的32个中选药品在清远全面落地，降价药品种类更多，优惠力度更大。价格上平均降幅71.87%，最高降幅93.33%。目前我市已进行四个批次国家药品集中采购，全市的医保定点医疗机构都参加了国家组织药品集中采购和使用工作，我市的患者都能及时享受到国家集采的低价优质药品。
药品集团采购发挥了医保为经济社会发展服务的作用，药品供需双方对采购改革及“担保银行机制”接受度和满意度高，痛点难点问题迎刃而解，目前我市超额完成国家组织药品集中采购任务，完成率317.31%。药价平均下降12.29%，全市今年采购额约16个亿，今年可节省资金约2个亿。
此外，我市还在全国率先建立医疗机构引入银行担保机制，相关银行已为清远160家医疗机构药品采购单位提供了约18.5亿元的担保额度。解决偏远山区基层药价高、配送难问题，创新性构建采购融资担保一体化体系，增加了市场流动性，减轻了医疗机构付款压力及配送企业回款压力；做到保供应，特别是基层医疗机构药品供应有保障并能及时供应；商业责任和义务承担的配匹机制营造了稳定公平透明营商环境。
谋破局
全省率先实现医疗救助跨省一站式实时结算破解医保领域城乡二元结构
“刷个脸就可以完成诊疗费结算了，对医生和看病群众来说都很方便！”在清城区洲心街道办一社区卫生室，社区医生刘医生展示了手机上的医保清远市普通门诊村居卫生站实时上传结算APP（以下简称APP）。首次来社区看病的群众，在手机上登记身份证号和“刷脸”登录，即可完成结算，并同步报销医保费用，二次就诊则直接刷脸即可。
去年1月1日以来，我市正式上线投入使用“清远市普通门诊村居卫生站实时上传结算APP”（以下简称APP），标志着全市包括基层卫生院在内的所有定点医疗机构实现门诊“一站式”实时结算，打通基层群众在家门口看病的最后一公里。
“门诊一站式实时结算”覆盖到村。全市包括基层卫生站在内的2236家门诊实现门诊“一站式”实时结算，APP可人脸识别参保人身份，并实时上传就诊明细结算，全程高效快捷结算，精准实时监管，从源头上解决因手工结算产生的假处方、虚构、伪造就诊资料骗取医保基金等问题，改变了以前先垫付资金，凭票到乡镇卫生院报销的状况。
过去，群众办理医（社）保业务需要到镇以上业务部门办理，为了最大限度方便群众办理医（社）保业务，市医保局先后在清城区、英德连樟村、新联村、连南三排镇共172个村居建设医疗保障“小一门”基层政务服务平台，把原来在社保大厅及乡镇（街办）才能办理的32项高频医（社）保业务下放到村级办理。
2020年9月25日，广州清远两市医疗保障签订深度合作协议。实现广清两地医保无障碍转移，同时，广州参保人（含省职教城教师）在清远两家异地指定医疗机构（市第二人医和洲心社区卫生服务中心）就医（含门诊），可实现一站式结算，并享受与广州本地同等的医疗待遇。广清医疗保障一体化突破性举措，加快推动国家城乡融合发展试验区广清接合片区建设。
强监管
大数据+智能监控双向融合医保治理能力现代化
医保基金是老百姓的“救命钱”。打击欺诈骗保和规范医疗行为，最终的目标就是让参保人在医院花的每一分钱都更有价值。
据了解，清远市医保局对欺诈骗保一直保持零容忍的态度，自成立以来一直将打击欺诈骗保列为重点工作。将医保“管理”向“治理”转变，以大数据+智能监控破解监管对象多而执法人员少，社会期望高而传统监管能力低，骗保方式升级快而监管能力提升慢的难题。
2020年1-12月，经核实不纳入基本医疗保险待遇支付范围的共80宗，涉及医疗总费用507.77万元，处罚（含协议性惩罚）和责令退回570.43万元。
通过，实施大数据+智能监控助推服务和监管双向融合。在全市183家医疗机构全面运用医保智能审核系统，实现24小时非现场智能监管，智能审核自动预警每年可避免医保基金流失300万元左右。上线基金分析和病案实时预审系统，实行病案首页精细化管理，上线以来累计审核病案首页45.71万人次，筛查出6744例不合规病例。已按照要求完成1222家医疗系统单位、定点医疗机构、定点药店，14854人的信息维护工作，实现医保数据信息的全国统一和标准化，为全国医保数据无障碍共享打好基础。
依托监管大数据区分风险等级，实行普遍性的日查夜查与针对性差异化监管，先后开展精神病收治乱象、打击医疗机构欺诈骗保、高值耗材和大型仪器设备使用、理疗行为乱象、专项治理回头看等专项治理行动，通过专项治理，有力震慑欺诈骗保行为。
减负担
完善公平适度的待遇保障机制健全统筹可持续医保制度
医疗保障完善是民生之福。病有所依，制度保障是根本。市医保局组建以来，相继建立起以基本医疗保险为主线，补充性医疗保险、社会医疗救助制度等为辅助的多层次医疗保障体系，并取得了成效。全市医保参保409.48万人，当期总收入49.91亿元，总支出50.17亿元，累计结余28.67亿元。
我市完成了职工医保和生育保险合并实施。2020年1月起，实现参保同步登记，基金合并运行，征缴管理一致，监督管理统一，经办服务一体化，增强了基金共济能力，提高管理效能；开展日间手术及医疗费用纳入医疗保障基金支付范围。2020年7月1日起，我市累计缴费达到规定缴费年限的城镇职工基本医疗保险退休人员，用人单位和个人缴费改由医保统筹基金负担，无须缴费可按规定享受城镇职工医疗保险相关待遇，减轻用人单位和退休人员负担，无须再每月办理缴费手续，简政便民。
初心如磐践使命，勇立潮头向未来。两年，是一个刻度，站在新起点上，市医保局将坚定信念，紧紧围绕市委、市政府中心工作，助力清远高质量发展，落实省局关于省级统筹等工作的部署，在规定时点实施省级统筹，实行职工医保、居民医保、大病保险、生育保险、医疗救助省级统筹，实现制度框架、参保缴费、待遇标准、基金管理、服务管理、信息系统“六统一”，做好国家医疗保障信息平台上线准备工作，深化医疗保险结算支付方式和管理制度改革，推进医疗保障基金监管制度体系改革，扎实推进药品及医用耗材集团采购工作，进一步扩大医保“小一门”基层政务服务平台建设，助推清远高质量发展。
