医疗保障是事关人民群众健康福祉的重大民生工程。自党史学习教育开展以来，市医保局坚持以人民为中心的发展思想，紧紧围绕“服务发展、保障民生”的中心目标，深化医疗保障制度改革，推动医保支付方式改革、扩大药品集团采购、提升医疗保障治理能力与创造高品质生活有机结合，以党史滋养初心，以实干增进民生福祉，精心织就了一张医疗保障健康守护网，不断满足人民对美好生活的新期盼。
一、以完善公平适度的待遇保障机制为抓手，切实提高医保基金使用效率
公平适度的待遇保障是增进人民健康福祉的内在要求和必行路径，是提升群众“幸福指数”的根本所在。一是实施基本医疗保险市级统筹。在全市范围内统一参保缴费政策、统一医保待遇标准、统一经办流程，不断提高基金共济能力和保障能力。目前，我市城镇职工及城乡居民医疗保险参保人统筹区住院及普通门诊医疗费用待遇享受在我省处中上水平。在职职工统筹区住院医疗费用报销比例为87%至95%，退休职工为90%至95%，异地就医报销比例降低20%。城乡居民参保人统筹区住院医疗费用报销比例为：一级医院90%，二级医院75%，三级医院60%，异地就医报销比例对应等级医院降低10%。城镇职工和城乡居民医疗保险普通门诊报销比例为55%。二是优化经办流程，全市基本医疗保障从制度全覆盖走向人群全覆盖。通过组建医疗保障服务精干力量，压实工作责任，加大宣传力度，全程跟踪服务，以责促行、以责问效，实现了市民从“要我保”到“我要保”的参保意识转变。截至目前为止全市城乡居民医保参保人数到达407万人，参保率达到98 %以上，基本实现了人人享有基本医疗保险的目标。三是加强医疗保障信息平台建设。根据国家医保局医保信息化建设的顶层设计和省政府的“数字广东”总体规划，按照“统一、高效、兼容、便捷、安全”的信息化建设总体要求，我市于2021年3月18日上线国家医疗保障信息平台。目前，我市已完成本地所有三级、二级、一级定点医疗机构以及本地零售药店接入改造工作。本地参保人可使用电子凭证在我市定点医疗机构就医登记、医保统筹记账、医保个人账户支付、院内自助机缴费以及零售药店购药医保个人账户支付等，基本完成政务服务“一张网”建设，实体大厅、医保信息平台、自助终端、移动终端、线上统筹支付等多种形式相结合、相衔接的公共服务平台。四是优化“互联网+医保”服务。市医保局印发《关于全面开展医保电子凭证激活和应用推广工作的通知》（清医保待〔2021〕40 号），大力推广医保电子凭证激活和应用推广工作，让群众就医登记和结算费用更加便捷。截至7月26日，全市医药机构实现医保电子凭证扫码支付全覆盖，本地参保人医保电子凭证激活121万余人，激活占比30%以上。五是加速推进“一站式”结算服务。2021年7月25日起，我市全面实现省内异地就医普通门诊、门诊特定病种医疗费用联网直接结算。我市参保人在省内异地门诊就医以及外地参保人在我市定点医疗机构门诊就医均可实现直接联网记账结算，让群众异地就医更便捷。六是为进一步减轻用人单位和退休人员负担，减少办事环节，从2020年7月起，我市城镇职工基本医疗保险退休人员不再缴纳基本医疗保险和补充（大病）医疗保险费，按照规定享受城镇职工医疗保险相关待遇，预计2021年度可为参保单位减负约1034万元，为退休人员个人减负约3642元。
二、以推进医药服务供给侧结构性改革为落脚点，让人民群众获得更优质实惠的医药服务
医药服务供给关系人民健康和医疗保障功能的实现。今年以来，我市充分发挥药品集团采购在深化医药服务供给侧结构性改革中的引领作用，推进药品采购、信用管理等机制建立，加强政策和管理协调，保障群众有更多的获得感。一是建立全国首个药品集团采购“银行担保机制”。针对医院药品采购过程中存在的药款不能及时支付的问题，市医保局在我市药品采购主平台广州公共资源交易中心药品集团采购平台（以下简称广州GPO平台），主动引入“银行担保机制”，搭建了全国首个药品采购融资担保支付体系，通过第三方银行融资代付的方式保证药款及时支付。此外，增拨一个月的周转金，用于保障药品采购，医疗机构在担保银行开立账户，存放医疗保险预付周转金，保证了医疗机构按时支付药款，保障了配送企业的合法权益，推动药品集团采购良性发展，形成了药品集团采购中的“清远模式”。据统计，自上线以来，25家银行、160家清远市医疗机构通过广州GPO平台建立融资担保支付体系，银行提供的担保额度为市药品流通市场注入了约18.5亿流动资金，到今年7月止，银行共为有关医疗机构放贷约4000万元，确保医疗机构能及时支付药款，助力优化了良好营商环境。二是构建“信用管理体系”新机制，为药品供应保驾护航。我市药品集团采购实施以来，配送企业多数能遵守配送服务协议，保障药品供应配送，但仍存在极少数配送企业不履约，导致药品供应不稳定、配送不及时等问题。我局积极探索，构建了以“信用管理体系”建设为基础的新型管理机制，引导配送企业主动作出违约惩戒承诺，进一步规范和约束药品配送企业的履约行为。三是实现短缺药的平价稳定供应。通过定期组织短缺药品报价并把信息公开挂网，供各医疗机构自主选择采购。同时，要求药品配送企业签订协议，在清远市范围内为医疗机构提供无差别配送服务。目前配送企业已对第一、二批共274个品种的短缺药进行报价，基本包含了我市医疗机构所需品种；两批短缺药报价均不高于参考价格，其中44个品种明显低于参考价，如注射用尿激酶（10万单位）参考价为2890元，此次报价1950元，降幅达32%，降价效果显著。通过实施药品集团采购和参与国家、省组织的集中采购，医疗机构药款及时支付率大幅提高，药品配送企业配送速度明显加快，多种药品均有不同程度降价。2020年清远市定点医疗机构采购药品总金额约16亿元，药品平均降价12.29%，直接为广大患者节省药费支出约2亿元，有效扭转药价虚高的局面，切实减轻了人民群众就医负担。
三、以建立严密有力的基金监管机制为重点，让人民群众的“救命钱”更安全
医保基金是医保制度可持续运行的生命钱，关系到每一位参保人的切身利益，不容任何人侵犯。市医保局将维护医保基金安全作为首要任务，多措并举，不断强化对医保基金监管工作。一是加大宣传力度。定期组织开展形式多样的宣传教育活动，进一步强化定点医疗机构和参保人的法律意识，推动全社会共同支持和参与医保基金监管工作。二是创新基金监管方式。运用信息化手段强化基金监管工作，建立“大数据+智能监控”助推服务和监管双向融合机制，在全市183家医疗机构全面运用医保智能审核系统，涵盖事前事中实时监控、智慧医疗智能审核、生物识别查房、药品进销存管理、群众满意度评价，实现24小时非现场智能监管。三是构建打击欺诈骗保行为高压态势。依托监管大数据区分风险等级，实行普遍性日查夜查与针对性差异化监管，先后开展了精神病收治乱象、高值耗材和大型仪器设备使用理疗行为乱象、专项治理回头看、“三假”（假病人、假病情、假票据）专项治理等专项整治行动，全市各级医疗保障部门共检查定点医药机构4516家次，处理违法违规定点医药机构565家次，追回基金金额共3709.37万元。特别是今年3月12日，在省局、市委、市政府的统一指挥和周密部署下，市医保局联合市公安局查处了清远清城广大综合医院、清远崇爱中医院两家涉嫌骗保的定点医疗机构，对两家医疗机构涉案的38名犯罪嫌疑人移送检察院审查起诉，打击力度之大，属全国罕见。同时，联合市法院、市检察院、市公安局敦促违规违法医疗机构及时投案自首。通过查处大案要案，以按说法，公开曝光，对欺诈骗保行为形成了有效震慑，医疗机构自查自纠的主动性大大增强。至今为止，全市定点医疗机构自查自纠计划退回违规使用的医保基金共3005.8万元，已退回到帐2371.76万元，今年3月至7月，民营医疗机构减少医疗保险基金支出6800余万元。通过以零容忍的态势持续打击欺诈骗保，更好地维护医保基金安全，切实当好人民群众健康压舱石，得到了省医保局的肯定和表扬。
