清远市医疗保障局坚持走中国特色医疗保障法治道路，坚持依法参保、依法施保、依法治保，建设高素质医疗保障法治工作队伍，更好发挥法治对医疗保障固根本、稳预期、利长远的保障作用，不断增加人民群众对医保的获得感、幸福感、安全感。现将2019年度法治政府建设工作情况汇报如下。
一、积极协调税务开展扩面征缴工作，确保群众依法参保
根据《中华人民共和国社会保险法》、《清远市城乡居民医疗保险实施办法》(清府办〔2010〕76号)、《城镇职工医疗保险实施办法》(清府办〔2014〕4号)，2019年继续全面实施全民医保政策，建立基本医疗保险、大病保险及补充医疗保险等多层次保险框架并调整了医疗保险相关政策待遇。2019年职工医保参保人数66.28万人，城乡居民医疗保险参保人数337.46万人，生育保险参保人数 43.98万人。
二、依法实施医疗保障相关法律法规
依法实施医疗保障相关法律法规是实现社会保障良好治理的根本保证。2019年职工医保当年基金收入187854 万元，支出173184万元；城乡居民医疗保险当年收入232469万元，支出267253万元；生育保险基金收入17037.89万元，办理生育待遇22958人。其中根据省市政策2016-2018年生育津贴增发一个月为346 人，共支付基金831万元。
三、依法开展医保管理工作
（一）建立健全内控制度。医疗保障局是机构改革新成立部门，2019年编制《医疗保障政策文件汇编（第一册）》、《医疗救助文件汇编》，制定了清远市医疗保障局公文运转办法（试行）、清远市医疗保障局定事定责限期办理工作制度（试行）、清远市医疗保障局会议制度（试行）、清远市医疗保障局三重一大制度（试行）、清远市医疗保障局请假休假制度（试行）、清远市医疗保障局信访工作制度（试行）、清远市医保系统信访保障工作实施方案及应急预案、清远市医疗保障局财务管理规定（试行）、清远市医疗保障局差旅费管理规定（试行）等系列制度，完善了涉及业务、财务、计算机系统管理等各个方面的内部制度。同时狠抓业务经办控制，制定了各业务岗位职责清单，有效防控工作风险，落实依法行政和全面从严治党主体责任，提高内控机制建设质量，发挥内控机制在规范医保行政行为和防控医保执法风险方面的作用。
（二）全面开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动。2019年审核医疗机构即时刷卡结算医疗费用明细共55.83万余条，违规扣款医疗费用62.48万元；约谈限期整改定点医疗机构23家，对中心报销高额费用及疑问案例进行异地核查391例，核查非正常疾病案例2883起，其中核实阳性案件拒付医保基金53起，核查医疗享受待遇27842人次。
（三）强化医保稽核及定点单位巡查工作。2019年，网络监控核查药店559家，约谈限期整改定点医疗机构23家。
（四）医药机构协议管理工作。根据清远市人力资源和社会保障局《关于取消基本医疗保险定点医疗机构资格审查的通知》（清人社〔2015〕281号）和《关于贯彻落实基本医疗保险定点医疗机构协议管理经办规程的通知》（清人社〔2017〕207号）要求，清远市定点医药机构的管理自2016年1月起，移交社会保险经办机构进行协议管理。我市对定点医疗机构实行动态化管理，参照省医疗服务协议，结合我市的实际，修订和完善服务协议，细化与定点医药机构签订或解除协议的标准，建立完善退出机制，严格按照规程做好新增定点医疗机构协议签订和日常管理工作，在申请条件、评估方法和协议管理等方面，按属地管理原则，切实加强对统筹地区内定点医疗机构的协议管理工作，共同为我市参保人提供优质医疗保险服务。目前全市已签订医保定点协议管理医疗机构186家、零售药店1228家。
四、建设高素质医疗保障法治工作队伍
要求全体干部学法、知法、懂法，掌握宪法和社会保险法、医疗保险法律法规的各项规定，做法治国家、法治社会的懂法者，对法律法规要有敬畏之心，营造尊法之风，增强守法之责。坚持依法行政，在法治轨道上开展医疗保障工作，今年我局新成立，干部考取执法证有8人，全局持证率为39%，明年继续加大力度组织未考取执法证的干部学习考证。
回顾一年的工作，清远医保虽在法治政府建设工作上取得一定成绩，但在实际工作中仍有不足。下阶段，清远医保将继续贯彻党的十九大精神，全面落实依法行政工作各项要求，推进新时代医保改革发展，为全市百姓带来更多高效、优质的医疗保障服务。
清远市医疗保障局
2019年12月12日
