关于新增我市基本医疗保险门诊特定病种有关问题的通知
清医保待〔2020〕79号
市社会保险基金管理局，各县（市、区）医疗保障局，全市各定点医疗机构，各相关单位：
为进一步完善我市基本医疗保险政策，逐步规范门诊特定病种就医结算管理，提高医保基金共济能力，减轻参保人的医疗费用负担，根据《广东省医疗保障局关于印发〈广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法〉的通知》（粤医保规〔2020〕4号）、《清远市人民政府办公室关于印发清远市城镇职工基本医疗保险实施办法、清远市城镇职工补充医疗保险实施办法的通知》（清府办〔2014〕4号）、《关于印发清远市城乡居民医疗保险实施办法的通知》（清府办〔2010〕76号）、《关于印发〈清远市基本医疗保险门诊特定病种管理规定〉的通知》（清人社〔2015〕287号）、《关于增加我市基本医疗保险门诊特定病种的通知》（清人社〔2018〕138号）等规定，经研究，决定增加17种病种纳入我市门诊特定病种管理范围，具体如下：
一、新增病种和待遇标准
新增门诊特定病种其他管理、就诊规定及费用结算按照《广东省医疗保障局关于印发〈广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法〉的通知》（粤医保规〔2020〕4号）和《清远市基本医疗保险门诊特定病种管理规定》（清人社〔2015〕287号）及相关配套文件同步执行。
二、新增病种认定细化标准
（一）慢性肾功能不全（非透析治疗）
有导致慢性肾功能不全的基础疾病，提供相关疾病三个月以上诊治经过记录，疾病诊断证明、出院小结，病历等相关资料，同时符合以下各项标准：
1.慢性肾炎、糖尿病、高血压、梗阻性肾病及其它可引起慢性肾脏疾病的病因；
2.失代偿期：血肌酐>150μmol，或肾小球滤过率<60ml/min持续3个月以上。
（二）肺动脉高压
有相关临床表现（呼吸困难、胸痛、晕厥、咯血等），提供符合认定细化指标的检查、化验报告，用药治疗记录，出院小结，病历等相关资料，符合下列条件之一，并排除其他慢性肺部疾病：
1.右心导管检查测定平均肺动脉压（mPAP）≥25mmHg；
2.超声心动图检查：肺动脉收缩压≥50mmHg。
（三）支气管哮喘
病史8周以上，提供符合认定细化指标的检查、化验报告，用药治疗记录，出院小结，病历等相关资料，符合以下标准：
1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关；
2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；
3.上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解；
4.排除可引起喘息、气急、胸闷或咳嗽的其他疾病；
符合以上特征并至少具备以下1项试验阳性：
1.支气管激发试验或运动激发试验阳性；
2.支气管舒张试验阳性（FEV1增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200mL）；
3.平均每日PEF昼夜变异率＞10%或PEF周变异率＞20%。
（四）骨髓纤维化
提供符合认定细化指标的检查、化验报告，用药治疗记录，出院小结，病历等相关资料，符合以下3项主要标准和2项次要标准：
1.主要标准
（1）骨髓活检：①网状纤维或胶原纤维增生；②巨核细胞增生异常，表现为巨核细胞增多、成簇、大小不一；③骨髓巨核细胞和有核细胞增多，粒系增殖而红系减少；
（2）不符合真性红细胞增多症、慢性粒细胞白血病（BCR-ABL融合基因阴性）、骨髓增生异常综合征（无粒系和红系病态造血）或其它髓系肿瘤的WHO诊断标准；
（3）JAK2V617F基因突变或其他克隆性标志（CALR/AMPL突变）阳性；如无克隆性标志，须除外其它疾病引起的继发性骨髓纤维化。
2.次要标准
（1）外周血出现幼稚粒细胞、红细胞和数量不一的泪样红细胞；
（2）血清乳酸脱氢酶水平增高；
（3）贫血（非合并疾病导致的贫血）；
（4）脾大（可触及的脾脏肿大）；
（5）WBC＞11×109/L。
（五）骨髓增生异常综合征
提供符合认定细化指标的检查、化验报告，用药治疗记录，出院小结，病历等相关资料，符合以下标准：
1.持续（＞4个月）一系或多系血细胞减少：血红蛋白＜100g/L、中性粒细胞计数＜1.8×109/L、血小板＜100×109/L；排除其他可以导致血细胞减少和病态造血的造血系统及非造血系统疾患；
2.骨髓涂片中红细胞系、中性粒细胞系、巨核细胞系中任一系或多系有发育异常，每系发育异常必须＞10％；
3.骨髓环状铁粒幼红细胞占有核红细胞比例＞15％，或＞5％且同时伴有SF3B1突变；
4.骨髓涂片中原始细胞达5％-19％（或外周血涂片2％-19％）；
5.典型的染色体核型异常。
（六）C型尼曼匹克病
三级医疗机构住院确诊为C型尼曼匹克病。提供符合认定细化指标的检查、化验报告，用药治疗记录，出院小结，病历等相关资料，符合以下标准：
1.肝脾肿大；
2.有神经系统损害（智力减退，语言障碍，学习困难，感情易变，步态不稳，共济失调，震颤，肌张力及腱反射亢进，惊厥，痴呆）或眼底樱桃红斑；
3.骨髓检查可找到泡沫细胞；
4.基因检测可找到NPC1基因的突变或NPC2基因的突变。
（七）肢端肥大症
提供符合认定细化指标的检查、化验报告，用药治疗记录，出院小结，病历等相关资料，符合以下各项标准：
1.临床表现，符合以下任意一条：
（1）具有典型肢端肥大症临床表现，尤其是具有肢端和面容特征的患者（如面容丑陋、鼻大唇厚、手足增大、皮肤增厚、多汗和皮脂腺分泌过多，随着病程延长更有头形变长、眉弓突出、前额斜长、下颚前突、有齿疏和反咬合、枕骨粗隆增大后突、前额和头皮多皱褶、桶状胸和驼背等）；
（2）无典型肢端肥大症表现但合并严重状态者，如睡眠呼吸暂停综合征；
2.葡萄糖生长激素抑制试验（GH抑制试验）：OGTT后GH>1μg/L；
3.垂体磁共振成像（MRI），或颅脑CT提示垂体微腺瘤或大腺瘤。
（八）多发性硬化症
病程三个月以上，提供认定细化标准的检查、化验报告，用药治疗记录，出院小结，病历等相关资料，符合以下各项标准：
1.有符合≥1项以下临床表现：
（1）偏瘫、截瘫或四肢瘫，不对称瘫痪，病理反射阳性；
（2）急性视神经炎或球后视神经炎；
（3）共济失调；
（4）尿频、尿急、尿潴留、尿失禁；
（5）肢体、躯干或面部感觉异常。
2.同时符合以下两项标准：
（1）诱发电位（包括视觉诱发电位、脑干听觉诱发电位、体感诱发电位等）有一项或多项异常或MRI显示存在多发性病灶（两处以上）；
（2）有缓解和复发交替的病程，有2次或2次以上发作。
（九）银屑病
三级医疗机构确诊为银屑病。提供符合认定细化指标的检查、化验报告，用药治疗记录，出院小结，病历等相关资料，符合以下各项标准：
1.有反复发作的局部或者全身症状，具有典型的皮肤损害特征（银白色鳞屑、薄膜现象、点状出血等），各临床类型具有其相应的典型表现。
2.皮肤组织病理检查符合银屑病改变（示表皮角化过度、角化不全等）。
（十）克罗恩病
提供符合认定细化指标的临床表现、实验室检查、影像学检查、内镜检查和组织病理学表现，用药治疗记录，出院小结，病历等相关资料，同时符合以下标准：
1.临床表现为持续或反复发作的腹泻、血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状；
2.结肠镜和（或）放射影像学检查显示具有克罗恩病病变的典型表现：节段性、非对称性的各种黏膜炎症，其中具有特征性表现为非连续性病变、纵形溃疡和卵石样改变；
3.黏膜活检和（或）手术切除标本组织病理学检查显示克罗恩病病变特征：非干酪性肉芽肿等；
4.已排除感染及肿瘤等疾病。
（十一）溃疡性结肠炎
提供符合认定细化指标的临床表现、实验室检查、影像学检查、内镜检查和组织病理学表现，用药治疗记录，出院小结，病历等相关资料。同时符合以下标准：
1.具有持续或反复发作性腹泻和黏液脓血便、腹痛、里急后重、伴有或不伴有全身症状；
2.结肠镜检查显示至少1项内镜改变：
（1）黏膜血管模糊、紊乱或消失、充血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物附着；
（2）病变明显处见弥漫性糜烂和多发性浅溃疡；
（3）慢性病变常见黏膜粗糙，呈细颗粒状、炎性息肉及桥状黏膜，在反复溃疡愈合、瘢痕形成过程中结肠变形缩短、结肠袋变浅、变钝或消失。
3.黏膜活检和（或）手术切除标本组织病理学检查显示溃疡性结肠炎病变特征；
4.已排除感染及肿瘤等疾病。
（十二）湿性年龄相关性黄斑变性
提供符合认定细化指标的检查、化验报告，用药治疗记录，出院小结，病历等相关资料，符合以下标准：
1.50岁以上（含50岁）患者视力下降、视物变形、或中央暗点症状；
2.眼底彩照提示黄斑部出血或黄白色渗出；
3.眼底血管造影（FFA）提示黄斑部渗漏；或吲哚青绿脉络血管造影（ICGA）显示患眼黄斑区异常脉络新生血管（CNV）呈强荧光，并渗漏荧光素；
4.光学相干断层成像（OCT）提示黄斑部水肿、隆起；或光学相干断层血管成像（OCTA）提示黄斑部新生血管。
（十三）糖尿病性黄斑水肿
提供符合认定细化指标的检查、化验报告，用药治疗记录，出院小结，病历等相关资料，符合以下标准：
1.符合糖尿病诊断；
2.患者视力下降；
3.眼底彩照提示黄斑部出血或硬性渗出；
以上三点为必具条件，需合并以下其中一种类型：
1.局限性：光学相干断层成像（OCT）提示中心IPD范围内的视网膜增厚；
2.弥漫性：光学相干断层成像（OCT）提示视网膜增厚的区域≥2PD，并累计中心凹无血管区；
3.囊样水肿：光学相干断层成像（OCT）提示液体聚集于视网膜内核层或外丛状层，中心凹增厚呈蜂窝样或囊样；眼底血管造影（FFA）表现为花瓣样荧光积聚。
（十四）脉络膜新生血管
提供符合认定细化指标的检查、化验报告，用药治疗记录，出院小结，病历等相关资料，符合以下标准：
1.患者视力下降、视物变形、中心暗点等；
2.眼底彩照提示黄斑灰白色病灶，周围伴有出血、水肿、渗出，病灶大小约1PD；
3.眼底血管造影（FFA）检查示新生血管渗漏呈强荧光；
4.光学相干断层成像（OCT）检查可见RPE层反射信号中断；或光学相干断层血管成像（OCTA）提示黄斑部CNV的管网状高血流信号。
（十五）视网膜静脉阻塞所致黄斑水肿
提供符合认定细化指标的检查、化验报告，用药治疗记录，出院小结，病历等相关资料，符合以下标准：
1.患者视力下降、视物变形等；
2.眼底彩照提示视网膜静脉迂曲扩张、浅层出血、片状融合性出血、棉绒斑、视网膜水肿；
3.眼底血管造影（FFA）检查示视网膜毛细血管渗漏累及黄斑部；
4.光学相干断层成像（OCT）检查示黄斑部囊样水肿。
（十六）新冠肺炎出院患者门诊康复治疗
1.准入标准：
提供符合认定细化指标的检查、化验报告，用药治疗记录，出院小结，病历等相关资料，符合以下标准可列为康复门诊治疗的收治对象：
（1）活动后气促，mMRC≥2者，或基线呼吸困难指数（baselinedyspnea index，BDI） ≤2者；
（2）运动能力下降，6分钟步行距离男性<350米，女性<300米者；
（3）日常生活活动依赖者（Barthel指数≤60者）；
（4）ICF综合评定中存在1项或以上核心条目得分为中度问题或更严重者；
（5）WHO-DAS评定总分≤115者。
2.待遇享受有效期：3个月。
（十七）恶性肿瘤免疫治疗
1.提供病历、疾病诊断证明或出院小结、病理组织细胞学或CT、MRI、PET、骨髓细胞学报告单等恶性肿瘤的确诊资料（有手术的病人，提供病理组织细胞学报告单；未进行手术的，提供其他确诊证明资料）。
2.提供免疫治疗方案，明确治疗用药。
三、其他事项
（一）市级医疗保险经办机构应按照国家、省“三大目录”及我市医疗保险有关规定，确定并适时调整门诊特定病种药物、诊疗项目和医用材料的支付范围。
（二）本通知自2021年1月1日起执行。执行中遇到问题，径向清远市医疗保障局反映。国家或省出台新规定的，按新规定适时调整我市相关政策。
清远市医疗保障局
2020年12月30日
