〔B〕
〔主动公开〕
清医保待函〔2021〕45号
清远市医疗保障局关于市政协七届会议第2021028号提案答复的函
刘大姿委员：
您提出的《关于建议积极开展清远市普惠型商业健康保险项目的提案》（第2021028号）收悉，现答复如下：
按照国家和省相关规定，我市医疗保险已全面实现了城乡一体化和市级统筹，并建立了住院基本医疗保险统筹、大病（补充）医疗保险统筹、门诊特定病种统筹、普通门诊统筹、医疗救助（含二次救助）兜底保障多层次的医疗保障制度；截止当前，我局暂未主导或牵头与相关商业保险公司开展普惠型商业性相关医疗保险产品，主要原因如下：
一、开展商业性“普惠型医保”存在问题。
（一）各商业保险公司推广的健康保险产品的供给和设计有待完善，市场行为、销售、赔付等关键环节监管制度和相关约束措施尚未健全；商业保险公司主要目的是加快与政府合作迅速扩大业务、获取多维度医保数据、从而实现整体健康险业务和其他险种的壮大，但在“普惠型医保”的覆盖率、续保率、可持续发展等问题考虑不够充分。
（二）商业性“普惠型医保”参保覆盖率难于保证，主要是医疗保险保障能力不断提升，目前参保人均有基本医疗保险、大病（补充）医疗保险保障，困难人群有大病医疗保险政策倾斜和医疗救助（二次救助）兜底保障，剩余有意向参保的人群普遍为普通城乡居民，商业性“普惠型医保”对于已患重病患者的确是个福音，但没有普通人群的参与缴费将难于保证可持续发展。
（三）医疗保障部门主导或牵头推行“普惠型医保”存在一定行政风险。城乡居民基本医疗保险个人缴费280元/年已难于开展征缴工作，若参保率无法保证的情况下，商业保险公司将无法正常运作，当出现严重亏损时，导致无法正常理赔或合作期满不再开展和承办，对已参保的重病患者无法续保和得到保障，届时，出现的矛盾政府和医疗保障部门也需要承担和解释，可能影响政府和医保部门的公信力。
（四）现全国各地保险公司开展“普惠型医保”产品参差不齐，普遍存在追随当前这个趋势，盲目跟风的问题。目前，各地基本医疗保险和大病补充医疗保险年度支付上限普遍为50万元左右，商业性“普惠型医保”的保费从50至200元，赔付额度从150万至300万元不等，并设置不同的赔付门槛，仅拿发病率较少的高额医疗费用作为案例，以低保费、高额赔付的方式吸引群众参保，导致群众对“普惠型医保”低保费高额赔付理解存在异议，对现行的基本医疗保险高保费、保基本制度存在一定的理解误区。
二、全国各地于2020年底前先后推出“普惠型医保”相关商业医疗保险产品，现全国各地开展“普惠型医保”除一线城市外，其他地市暂没有很好的成功经验借鉴。结合实际，我局与商业保险公司合作开展商业性“普惠型医保”产品保持慎重态度，下一步将开展深入调研工作，结合各地开展成功案例，在省医疗保障局的统一部署和指导下开展商业性“普惠型医保”业务，确保商业性“普惠型医保”有可持续发展的空间，保障群众合法利益，维护政府和医保部门公信力。
诚挚感谢您对我市医疗保障工作的关心和支持。
清远市医疗保障局
2021年6月11日
