〔A〕
〔主动公开〕
清医保监函〔2021〕68号
清远市医疗保障局关于市政协七届会议第20210259号提案答复的函
民建清远市支部委员会：
贵支部提出的《关于进一步发挥医保局职能作用加强医疗领域监管的建议》（第20210259号）收悉，现将办理结果答复如下：
一、关于“根据国家政策法规，制定和完善医疗保障各项工作规程，建章立制，形成一套行之有效的医疗保障工作机制，进一步发挥监管效力，防范监管漏洞，保障医保基金安全和规范管理，保障人民群众利益。”的建议
医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，党中央、国务院高度重视医保基金监管工作，国家在2020年先后出台《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号），为医保基金监管工作作出了顶层设计，明确了目标、方向和要求。
我局自2019年1月成立以来，在市委市政府坚强领导下，始终把加强医保基金监管、维护基金安全作为工作任务和首要职责，认真贯彻落实国家、省、市相关部署，先后出台了《清远市医疗保障局执法信息公示制度》《清远市医疗保障局行政处罚全过程记录信息管理制度》《清远市医疗保障局重大行政处罚案件集体讨论制度》《清远市医疗保障局“双随机、一公开”抽查工作实施细则（试行）》《清远市医疗保障局行政处罚案件办理规定》《清远市医疗保障基金社会监督员制度》等制度，近期也将出台《清远市欺诈骗取医保基金行为举报奖励的实施办法》。随着2021年5月1日施行的《医疗保障基金使用监督管理条例》和7月15日施行的《医疗保障行政处罚程序暂行办法》《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》等相关基金监管法律法规相继实施，我局将按照省、市要求不断完善我市的医疗保障基金监管工作制度，健全基金监管机制。
二、关于“切实对药品、耗材的招标采购和使用全程监管，防范风险”的建议
为规范我市药品、耗材的采购和使用行为，我局主要的措施有：一是2019年12月31日市政府印发了《清远市人民政府办公室关于印发清远市推进药品集团采购实施方案的通知》（清府办〔2019〕29号），按通知精神我市实施药品集团采购。同时组织全市定点医疗机构落实完成国家试点扩围、第二药品集中带量采购工作任务，继续落实国家第三批、第四批、试点扩围续期和第二批续期，以及省联盟头孢氨苄药品集团带量采购等工作，2020年我市药品集团采购平均降价12.29%。二是2020年12月25日联合市卫健局印发《关于做好医用耗材平台采购工作的通知》（清医保综〔2020〕70号）确定我市定点医疗机构医用耗材采购平台为广东省药品电子交易平台（医用耗材联盟采购区）和广州医用耗材采购交易平台，要求各医疗机构执行平台采购。组织了全市定点医疗机构进行国家集采冠脉支架等高值耗材和省集采冠状动脉球囊扩张导管类医用耗材及新型冠状病毒核酸检测、人工晶体等相关医用耗材集中带量采购工作。三是市医保局各分局、市医保中心及各县（市）医保局均指定专人负责药品、医用耗材平台采购日常监管，保障药品、医用耗材阳光采购和及时供应，并对医院使用药品、医用耗材执行零加成情况进行监管，保障基金安全。
三、关于“根据清远市的实际情况，统筹好城乡医疗保障待遇标准，建立健全与筹资水平相适应的待遇调整机制。”的建议
我市于2011年起，医疗生育保险全面实现了城乡一体和市级统筹，建立了多层次医疗保障制度（包括：住院基本医疗保险统筹、大病补充医疗保险统筹、门诊特定病种统筹、普通门诊统筹、医疗救助统筹）；全市统一政策、统一筹资标准、统一待遇标准、统一经办流程、统一信息系统、统一管理结算。目前，我市医疗保障水平居全省中上水平，我局将根据国家和省相关规定，结合我市医保基金收支运行情况，做好医保待遇动态调整工作。
四、关于“加强各项工作政策法规的培训，建设一支熟悉政策、业务精湛、执法严谨的工作队伍。”的建议
为加强《医疗保障基金使用监督管理条例》和相关政策法规培训学习，提升队伍理论、业务、执法能力，我局和清远市社会保险基金管理局联合举办的“清远市医疗保障政策法规和业务经办培训班”分别在连州市等地分三期举行，市医保局、各分局，市医保中心，各县（市）医保局，经办机构及各定点医疗机构工作人员共480人参加。我局长期聘请专业律师作为法律顾问，定期为工作人员讲法释法，解读各种法律法规。同时积极派出各科室业务人员参加国家、省举行的业务、政策培训班。随着不断的培训学习，我局队伍的政策理论水平、业务能力、执法专业水平将会进一步提升。
五、关于“依法查处个人或医疗机构的违法违规行为，加强信息化和智能化技术的运用，打击欺诈骗保行为，对违法违规案件及时予以曝光和警示，切实把人民群众的‘看病钱’、‘救命钱’管好用好。”的建议
我局自2019年成立以来，在市委市政府坚强领导下，始终把打击欺诈骗保、维护基金安全作为首要任务，认真贯彻落实国家、省、市相关部署，联合公安、卫生健康等部门开展医保领域违法违规行为专项治理，做了大量工作，取得了明显成效。两年多以来，全市各级医疗保障部门利用智能监控、大数据分析等信息智能化手段结合日常检查、飞行检查、专项检查等方式，共检查定点医药机构3322家次，处理违法违规定点医药机构469家次，追回基金金额共3412.22万元。在今年3月12日，在市委市政府的统一指挥和周密部署下，市医保局、公安局联合查处了两家涉嫌骗保的定点医疗机构，到目前为止，共批捕两家医疗机构涉案人员23人，取保候审14人，涉案金额特别巨大，打击力度之大，属全国首例。同时，我局积极主动联系相关媒体，注重舆论引导和正面宣传，在清远日报、清远电视台、新媒体、清远发布等新闻媒体对案件情况进行了曝光，形成震慑，营造了我市基金监管的高压态势，全市医保基金使用的安全性得到进一步加强。
六、关于“加强医保政策及惠民措施的宣传，以正面反面相结合的形式普及医保政策知识，重点做好农村领域及老年人的知识普及，提升人民群众对欺诈骗保行为的辨别能力，引导人民群众正确管理个人医保资金，发挥社会各方的监督作用，促使医疗机构规范运用医保基金，确保医保基金安全规范管理。”的建议
我局高度重视医保政策及惠民措施的宣传工作，每年四月份是打击欺诈骗保、医保政策集中宣传活动月，宣传活动采取多种措施、运用多种载体，线上线下结合，向广大人民群众普及医保政策知识，同时动员社会各方共同推进医保基金监管工作，强化定点医药机构和参保人员法治意识，自觉维护医疗保障基金安全。今年集中宣传月的主题是“宣传贯彻《条例》加强基金监管”，我局主要措施有：一是到医院进行宣传，结合近期市医保局联合公安部门共同查处的两间定点医疗机构涉嫌欺诈骗保案件，以案说法，进一步增强了医护人员的法律意识和自我保护意识。二是统一对全市的重点人群（重复住院参保人、享受医疗救助人群、医生、护士等）利用微信和短信功能不定期推送《条例》内容和打击欺诈骗保的宣传信息，利用移动短信对人民群众发送宣传标语231次，共651588条。三是利用新闻推送、宣传海报、视频、微信推文等多种形式，通过报纸、微信公众号、宣传橱窗、户外LED屏等多种媒体渠道，其中利用LED、户外大屏等媒体播放宣传短片50020次；悬挂宣传专栏376个，张贴宣传海报8100份，制作派发宣传资料223580册；浏览微博、微信公众号关注人次6829人，网络直播观看人数6262人。通过上述措施，加强对人民群众宣传，加强信息公开、警示教育和医保政策宣传，接受群众咨询，提高广大群众的知晓率和参与率。
基金监管工作需要社会各界共同参与和监督，市医保局在官网公布了投诉举报方式，广大群众对欺诈骗保行为可以进行举报。
感谢民建清远市支部委员会提出的宝贵意见和建议，以及对我市医保工作的关心与支持。
清远市医疗保障局
2021年7月19日
