〔B〕
〔主动公开〕
清医保监函〔2021〕88号
清远市医疗保障局关于市政协七届会议第20210270号提案答复的函
杨伟代表：
您提出的《关于加强医疗保障基金监督管理的建议》（第20210270号）已收悉，现将办理结果答复如下：
一、关于“创新监管方式方法和建立健全监管机制。要创新监管方式方法，监管工作要实现全过程。一是对医疗、医药的质量和安全进行全过程监管；二是对医疗机构的运行进行全过程监管；三是对医保从业人员（医保医生和医保经办人员）进行全过程监管；四是对参保人就医行为进行全过程监管。要建立健全监管机制。一是运用随机和公开方式，提高抽查效率；二是建立信用机制，健全信息公开等制度，增强监管的透明度；三是建立综合协同监管与监管结果共享共用机制，将监管结果与等级评定、医保基金定额、评优评先挂钩；四是建立健全智能监管机制，充分运用云计算、大数据、生物识别等技术手段，形成网络化、全景式监管体系；五是建立风险预警和评估机制，引入第三方专业机构，加强医保运行的风险评估和分析，提高发现问题和防范、化解风险的能力”的建议。
市医保部门自2019年成立以来，在市委市政府坚强领导下，始终把打击欺诈骗保、维护基金安全作为首要任务，认真贯彻落实国家、省、市相关部署，联合公安、卫生健康等部门开展医保领域违法违规行为专项治理，做了大量工作，取得了明显成效。一是建章立制。先后出台了《清远市医疗保障局执法信息公示制度》《清远市医疗保障局行政处罚全过程记录信息管理制度》《清远市医疗保障局重大行政处罚案件集体讨论制度》《清远市医疗保障局“双随机、一公开”抽查工作实施细则（试行）》《清远市医疗保障局行政处罚案件办理规定》《清远市医疗保障基金社会监督员制度》等制度，近期也将出台《清远市欺诈骗取医保基金行为举报奖励的实施办法》。随着2021年5月1日施行的《医疗保障基金使用监督管理条例》和7月15日施行的《医疗保障行政处罚程序暂行办法》《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》等相关基金监管法律法规相继实施，我市医保部门将按照省、市要求不断完善我市的医疗保障基金监管工作制度。二是多措并举，加强部门联动，形成监管合力。全市各级医疗保障部门利用智能监控、人脸识别、大数据分析等信息智能化手段和聘请第三方专业技术机构，结合日常检查、飞行检查、专项检查等方式，共检查定点医药机构3322家次，处理违法违规定点医药机构469家次，追回基金金额共3412.22万元；在今年3月12日，市医保局、公安局联合查处了两家涉嫌骗保的定点医疗机构，涉案金额特别巨大。到目前为止，公安机关已对两家医疗机构涉案的38名犯罪嫌疑人移送检察院审查起诉；全市市场监督管理部门采取“源头严防、过程严管、风险严控”的监管措施，落实监管责任，全市系统共出动检查人员8792人次，检查医疗器械生产、经验、使用单位14257家次。监督检查药品批发（零售连锁总部）企业38家次，监督检查率100%，检查零售药店1225家次，医疗机构1319家次，加强了药品、器械的质量监督管理。
接下来，医保部门将进一步贯彻落实省医保局、市委、市政府部署要求，加快推进“三假”、“不合理检查”专项整治工作，对欺诈骗保行为发现一起、查处一起，露头就打，绝不姑息，不断净化我市医保基金运行环境。同时，依托国家信息平台，加快推进医保领域信息化建设，实现对我市医疗保障业务、定点医药机构、参保群众全流程的贯通监管和服务，建立信用、评级、风险预警和评估等机制。强化行政执法队伍专业能力建设，加强《条例》学习培训、实践运用，着力打造一支专业化、规范化、覆盖全市的医保执法网络体系；充分利用第三方专业力量、社会监督员、行业协会等社会力量参与监督检查；健全严密有力的基金监管机制，用好用足协议管理、稽核处理、行政处罚、司法监察、刑事打击等惩处手段，完善基金监管方式，持续巩固基金监管高压态势，进一步维护基金安全。
二、关于“加强医保政宣传培训，积极推进医保支付方式改革。加强医保政策的宣传培训，组织定点医疗机构有关人员对医保政策的学习，让医务人员能熟练掌握医保政策，有效避免因对政策掌握不清而导致单位和医务人员个人行为违规而增加就诊患者经济负担。同时，加强与社保、卫健部门紧密联系，进一步抓好行业管理和规范就医，监督定点医疗机构自觉、有效的按诊疗规范开展合规的检查检验和治疗，控制医疗费用不合理增长。积极推进医保支付方式改革，遵循医疗保障“保基本、广覆盖、可持续”的原则，深化医疗保障结算方式和管理制度改革，促进公立医院回归公益性质，营利性医疗机构规范诊疗行为，提高医疗机构服务能力，完善医疗保障相关制度，实施科学化和精细化管理，科学制定预算，确定医疗机构医保基金总额预算指标，实行总额控制管理。”的建议。
市医保局高度重视医保政策及惠民措施的宣传工作，每年四月份是打击欺诈骗保、医保政策集中宣传活动月，宣传活动采取多种措施、运用多种载体，线上线下结合，向广大人民群众普及医保政策知识，同时动员社会各方共同推进医保基金监管工作，强化定点医药机构和参保人员法治意识，自觉维护医疗保障基金安全。今年集中宣传月的主题是“宣传贯彻《条例》 加强基金监管”，市医保局主要措施有：一是到医院进行宣传，结合近期市医保局联合公安部门共同查处的两间定点医疗机构涉嫌欺诈骗保案件，以案说法，进一步增强了医护人员的法律意识和自我保护意识。二是统一对全市的重点人群（重复住院参保人、享受医疗救助人群、医生、护士等）利用微信和短信功能不定期推送《条例》内容和打击欺诈骗保的宣传信息，利用移动短信对人民群众发送宣传标语231次，共651588条。三是利用新闻推送、宣传海报、视频、微信推文等多种形式，通过报纸、微信公众号、宣传橱窗、户外LED屏等多种媒体渠道，其中利用LED、户外大屏等媒体播放宣传短片50020次；悬挂宣传专栏376个，张贴宣传海报8100份，制作派发宣传资料223580册；浏览微博、微信公众号关注人次6829人，网络直播观看人数6262人。通过上述措施，加强对人民群众宣传，加强信息公开、警示教育和医保政策宣传，接受群众咨询，提高广大群众的知晓率和参与率。
市医保局遵循医保基金“以收定支、收支平稳、略有结余”的原则，从2020年度起，我市所有定点医疗机构均在按病种分值结算办法的基础上，全面进行了“总额控制、结余留用、合理超支分担”支付方式改革，住院统筹基金年度付费控制总额实行“年初预算、月度预付、年终决算”管理。按照国家和省相关规定，市医保局将积极推进医保支付方式改革，不断完善我市医疗保障付费方式，进一步探索按项目付费、单病种定额、日间手术、基层病种等其他付费方式改革，支持基层卫生医疗机构发展，确保普通病、常见病、多发病患者留在基层就医，提高医保基金使用效能，有效减轻群众医疗费用负担。
三、关于“加强监管专业队伍和组织体系建设。医保监管说到底是对人的行为的监管，也必须依靠人去监管。在各种监管方式、监管手段中，人是第一位的决定因素。要提高监督队伍的业务素质，采取专题讨论、聘请专家授课、外派人员参加专题培训学习等方式，对监管人员有针对性地进行医学、审计、财务、管理等方面的培训，建立一支高素质的专业技术人员队伍，确保监督工作规范、高效。”的建议。
为加强《医疗保障基金使用监督管理条例》和相关政策法规培训学习，提升队伍理论、业务、执法能力，市医保局和清远市社会保险基金管理局联合举办的“清远市医疗保障政策法规和业务经办培训班”分别在连州市等地分三期举行，市医保局、各分局，市医保中心，各县（市）医保局，经办机构及各定点医疗机构工作人员共480人参加。市医保局长期聘请专业律师作为法律顾问，定期为工作人员讲法释法，解读各种法律法规。同时积极派出各科室业务人员参加国家、省举行的业务、政策培训班。随着不断的培训学习，市医保局队伍的政策理论水平、业务能力、执法专业水平将会进一步提升。
感谢您提出的宝贵意见和建议，以及对我市医保工作的关心与支持
清远市医疗保障局
2021年8月17日
