清远市医疗保障局关于印发《清远市医疗保障事业发展“十四五”规划》的通知
清医保办〔2021〕87号
各县（市、区）人民政府，市政府各部门、各直属机构：
经市人民政府同意，现将《清远市医疗保障事业发展“十四五”规划》印发给你们，请认真贯彻执行。执行过程中遇到的问题，请径向市医疗保障局反映。
清远市医疗保障局
2021年12月31日
清远市医疗保障事业发展“十四五”规划
第一章 发展基础和发展环境
第一节 发展基础
“十三五”期间，清远市医疗保障系统坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，推进医疗保障制度体系建设、待遇调整、支付方式和管理制度改革、药品集团采购、基金监管等关键领域、关键环节的一系列改革，积极探索适应清远实际的医疗保障发展之路，为“十四五”期间全市医疗保障领域深化改革与高质量发展奠定了坚实基础，为健康清远建设提供了重要支撑。
——医疗保障管理体制逐步建立完善。2019年1月，清远市医疗保障局挂牌成立，整合理顺了原本分散在人社、卫健、民政和发改等部门的医疗保障相关职能，为深化医疗保障制度改革和治理体系现代化提供了组织保障。2020年10月，清远市医疗保障服务中心成立，为构建专业、规范、高效的医保经办管理服务体系奠定了良好基础。
——多层次医疗保障制度体系运行顺畅。基本建成以基本医疗保险和大病补充医疗保险为主体，医疗救助为托底的多层次医疗保障制度体系。一是城乡居民医疗保险制度进一步完善。印发《清远市人民政府办公室关于进一步完善我市城乡居民大病补充医疗保险的通知》（清府办〔2017〕60号），扩大大病补充医保覆盖人群，完善资金筹集管理，提高困难群体待遇水平。印发《关于落实城乡居民大病补充医疗保险财政补助有关事项的通知》，财政补助标准稳步提高，管理、使用更为规范。二是参保覆盖面稳步提升。截至2020年底，全市基本医疗保险参保人数409.48万人（其中职工医保70.70万人，居民医保338.78万人），较2015年底增加85.42万人，增长8.44%。三是全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施。
——医疗保障待遇和服务水平稳步提高。一是城镇职工和城乡居民医保政策范围内住院费用支付比例分别稳定在85%和75%左右，年度支付限额分别达到90万元和50万元。二是医疗救助实现“一站式”结算、市级统筹、二次救助，医疗救助比例达到80%至100%，且特困人员不设年度限额。持续加大医疗救助投入力度，2020年，全市共支出医疗救助资金2.9亿元，其中，6483万元用于资助困难人员参加基本医疗保险，资助参保人数26万人；2.2亿元用于门诊和住院救助，救助困难群众59万人次。三是门诊特定病种增加至40种，有效解决群众门诊特定病种看病负担重问题。医保抗癌药报销范围扩大至115种，17种新增药品平均降价56.7%。四是落实推动药品和医用耗材集中采购，三批共112个国家集采药品在清远全面落地，价格平均降幅68.75%，年节约药品采购费用1.19亿元，大幅减轻患者费用负担。出台《清远市人民政府办公室关于印发清远市推进药品集团采购实施方案的通知》，积极推进药品集团采购改革，首创“医疗机构引入担保银行”等工作机制，有效解决偏远山区基层药价高、配送难问题。2020年实施改革后，全市药价平均降幅12.29%，2020年节省药品采购资金约2亿元。稳步推进医疗服务价格改革，取消定点医疗机构药品和医用耗材价格加成，做好医疗服务价格动态调整，建立完善新增医疗服务价格项目立项和退出机制。
——医保支付体系改革成效明显。深化支付方式改革，出台《清远市人民政府办公室关于印发清远市医疗保险住院费用按病种分值结算实施办法的通知》，我市为全省第二个推广实施按病种分值付费改革的地市，病种分值结算方式持续调整、完善，住院总费用增长率稳定在15%左右，医保精细化管理水平进一步提升，有效缓解基金运行压力。
——医保基金监管力度加大。一是完善基金监管长效机制。建立完善执法信息公示、行政处罚全过程记录、重大行政处罚案件集体讨论、“双随机、一公开”抽查、行政处罚案件办理、基金监管工作人员管理、综合监管等医保监管工作制度，推进规范执法、信息共享，健全打击欺诈骗保协同执法、行刑衔接工作机制，提升监管效能。二是积极宣传医保基金使用监督管理政策。开展“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月活动，营造全社会关注并自觉维护医保基金安全的良好氛围。三是创新基金监管方式方法。从源头管控抓起，建设、完善医保智能监控审核系统，实行药品耗材进销存、诊疗行为事前事中事后实时监控和监管，实现医保基金智能监控审核全覆盖。四是强力打击欺诈骗保行为。严格日常监管，实现现场检查全覆盖，2019年至2021年6月底，全市各级医疗保障部门共检查定点医药机构3322家次，处理违法违规定点医药机构469家次，共追回基金3412.22万元。
——医保服务能力多方位提升。一是全面实现基本医疗保险、大病补充医疗保险、医疗救助“一站式”结算。2017年起全面实现异地就医联网结算，我市参保人在全国5万多家联网结算机构就医可以直接结算，“十三五”期间异地联网结算19.92万人次，医保报销金额24.63亿元。2019年全省率先实现医疗救助省内和跨省“一站式”结算。二是打通医保服务“最后一公里”障碍。县（市、区）、乡镇（街道）、社区（村）三级医保管理服务网络更加完善，清城区、英德、连南172个行政村（居委）率先实现32项医保（社保）业务下放到村（居）一级办理。全市100%的村（居）上线“村医保APP”，参保人在村（居）卫生站就诊实现“一站式”结算。三是规范医保经办服务管理。深化“放管服”改革，制定全市医疗保障经办政务服务事项清单，提升服务效能。持续推进医疗保障系统行风建设，实施“好差评”制度，完善工作体系和长效机制。广州清远两市医疗保障签订深度合作协议，实现广清两地医保无障碍转移。
——应对新冠疫情积极有效。一是及时出台并落实新冠肺炎特殊政策保障。明确将新冠肺炎疑似和确诊参保患者的所有治疗费用全部纳入医保基金支付范围，并与医疗机构按项目付费并单列结算新冠确诊17人次费用12.50万元，结算核酸检测费用52.73万人次，合计3401.37万元，确保患者“零负担”和医疗机构救治经费“零压力”。二是推出一系列特殊时期清远特色医疗保障政策举措。指定发热门诊月度预付额提高到100%，开放普通门诊选点，发热患者到非选点的普通门诊就诊可享受门诊报销。三是全面开展医保降费支持企业。打好城镇职工医保减半征收、降低费率、延期缴费“组合拳”，全力支持企业复工复产，累计为全市企业减负约3.72亿元。
第二节 发展环境
医疗保障是事关民生的大事，也是保障健康清远建设和实现清远高质量发展的大事。“十四五“时期，是我市开启新征程，加快高质量发展的关键时期。随着市委、市政府“入珠融湾”“双区驱动”以及广清深度一体化等重大决策部署的深入推进，我市医疗保障事业处于机遇与挑战并存的重要战略期。
——医疗保障事业进入大有可为的重要战略机遇期。
一是顶层设计为医疗保障事业发展指明了方向。近年来，国家先后印发《“健康中国2030”规划纲要》《关于深化医疗保障制度改革的意见》《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》等一系列文件，对健全医疗保障体系和药品供应保障，完善待遇保障、筹资和支付机制，加强医保基金监管，完善医疗保障公共管理服务，提升医保治理能力等作出了明确规定，提出了新的要求，充分体现了国家对医疗保障事业的高度重视，为医疗保障事业的改革与发展提供了新的指引。广东省先后也出台了“健康广东2030”规划》《健康广东行动（2019-2030年）》，全力推进健康广东战略，为我市医疗保障事业发展带来了新的契机。
二是全民参保意识不断提升。随着社会经济的发展和健康中国、健康广东建设的不断推进，居民的健康与保障意识不断提升，特别是新冠肺炎疫情的爆发引起全社会对医保工作的进一步关注和重视，政府及全社会对医疗保障工作重要性的认识越来越深刻。
三是互联网和数字健康技术进步提升医保治理现代化水平。互联网和数字健康技术发展迅速，有效促进医保经办一体化发展和医保服务水平提升，实现“信息多跑路、群众少跑腿”。基于大数据开展医保智能化实时监管，可以提升医保基金监管精细化水平，实现从事后向事前、事中的全方位全过程监管。同时，通过建立、统一医疗健康大数据标准体系、数据目录体系及信息化编码规则，构建数据共享机制，为跨部门医保协同治理提供坚实基础。
四是市场与社会力量发展日趋成熟。商业健康保险的发展，以及慈善机构等社会组织的参与，可以有效丰富医保产品供给，推动医疗保障多层次发展，提高医疗保障水平。各种医保与健康信息类企业及健康管理、医养结合行业的发展，可以有力推进医保治理现代化水平提升。
——医疗保障事业发展面临诸多挑战。
一是民生发展对医疗保障事业提出了新要求。随着我国社会主要矛盾的转移，人们对医保、医疗与健康的需求不断升级。十九大报告和《“健康中国2030”规划纲要》均倡导要以提高人民健康水平为核心，加快转变健康领域发展方式，全方位、全周期维护和保障人民健康，这对医疗保障事业的发展提出了新的更高要求。
二是医保基金可持续性不容乐观。随着医保待遇水平的提升和医疗事业的快速发展，我市医疗费用持续快速增长，城乡居民医保基金面临收不抵支困境。同时，老龄化、异地就医等，也给医保基金可持续性带来压力。《清远市第七次全国人口普查公报》数据显示，清远市人口结构已进入老龄化阶段，筹资、待遇支付，特别是基金管理方面的压力增大。因我市医疗水平与珠三角地区存在差距，而地理位置上又紧临广州等珠三角地区，异地就医支出占比较大。此外，突发公共卫生事件导致医保基金非常规性支出增加，如新冠肺炎疫苗、核酸检测和治疗费用，以及减半征收、降低医保费率等特殊政策，也在一定时期内给医保基金运行带来挑战。
三是医疗保障发展“短板”问题亟待解决。因医保基金使用涉及面广、链条长、风险点多，欺诈骗保手段复杂多样且隐蔽性和专业性强，现有人力难以满足全覆盖及延伸监管要求，欺诈骗保行为查处难度大，基金监管长效机制有待进一步健全。目前对医药机构管理仍以协议管理为主，行政处罚及行刑衔接案件数量较少，医疗保障行政执法行为、程序有待进一步规范。此外，由于因人员配置不足，目前医保经办业务仍然委托社保部门承担，亟待尽快理顺。
第二章 总体要求
坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神，深入贯彻落实党中央、国务院深化医疗保障制度改革的决策部署和省委、省政府，市委、市政府以及上级医保部门的工作要求，坚持以人民为中心的发展思想，不断深化医疗保障制度改革，本着普惠公平、健康持续、系统集成、改革创新的基本原则，以建立高质量医疗保障制度为目标，到2025年，医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务。完善多层次医疗保障制度体系，实现待遇保障公平适度，基金运行稳健持续，管理服务优化便捷，医保治理现代化水平显著提升。
基于上述思路与发展目标，设定若干关键指标，见下表。
“十四五”医疗保障关键指标
第三章 主要任务和重点工作
第一节 完善多层次医疗保障体系
按照公平适度的待遇保障要求，推进法定医疗保障制度更加成熟定型，健全重特大疾病医疗保险和救助制度，统筹规划各类医疗保障高质量发展，根据经济发展水平和基金承受能力稳步提高医疗保障水平。
——完善基本医疗保险制度。提升基本医疗保险参保质量，全面建成覆盖全民、依法参加的基本医疗保险体系，参保率稳定在98%以上。城镇职工医保和城乡居民医保分类保障，待遇与缴费挂钩，基金分别建账、分账核算。规范医保支付政策确定办法，逐步缩小城乡待遇标准差距。改革职工基本医疗保险个人账户，合理调整个人账户计入方式。健全门诊共济保障机制，统筹做好门诊特定病种和普通门诊保障。
——优化完善生育保险制度。积极贯彻应对人口老龄化战略要求，合理设定生育津贴计发办法，进一步简化申领生育保险待遇的手续和证明事项。二险合并后实现在缴费标准、责任机制及信息系统等方面的有效衔接。
——落实医疗保障待遇清单。实施公平适度保障，纠正过度保障和保障不足问题。严格执行国家、省规定的基本支付范围和标准。
——健全医疗救助制度。健全医疗救助对象及时精准识别机制，实施动态监测。全面落实全额资助重点救助对象参保缴费政策，实现应保尽保。建立防范和化解因病致贫返贫长效机制。构建多层次医疗救助体系，健全住院和门诊医疗费用救助机制，加大重特大疾病患者救助力度，增强医疗救助托底保障功能。通过明确诊疗方案、规范转诊等措施降低医疗成本，提高年度医疗救助限额，合理控制贫困群众政策范围内自付费用比例。
——完善应急医疗救治和公共卫生服务保障机制。在突发疫情等紧急情况时，确保医疗机构先救治、后收费。健全重大疫情医疗救治医保特殊支付政策，完善异地就医直接结算制度，确保参保患者不因垫支费用问题影响就医。创新医疗保障经办服务，开通医疗机构资金预拨付、结算和应急药品采购“绿色通道”，加强医疗救治经费保障，确保收治医院不因总额控制和指标考核等支付政策影响救治。探索建立特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，按国家和省规定有针对性免除医保目录、支付限额等限制性条款。按国家和省规定统筹基本医疗保险基金和公共卫生服务资金使用，探索与公共卫生服务相衔接的医保支付方式，支持基层医疗卫生机构建设，适当倾斜政策，提高对基层医疗机构的支付比例，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。
——促进多层次医疗保障制度融合发展。充分发挥基本医疗保险、大病（补充）医疗保险、医疗救助多重保障功能，实现政策互补、无缝衔接。实施统一的大病（补充）保险制度，规范大病（补充）医疗保险制度。
第二节 健全筹资运行机制
坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”，按照合理筹资、稳健运行的要求，建立符合清远实际，与各方承受能力相匹配、与基本健康需求相协调的筹资机制。切实加强基金运行管理，加强风险预警，坚决守住不发生系统性风险底线。在按照省的部署推进省级统筹的基础上，加快完善筹资分担和调整机制，建立并完善基金预算管理和风险预警，不断优化筹资结构，均衡各方负担，增强制度的可持续运行能力。
——推动医保制度全覆盖。全面实施全民参保，落实城镇职工法定参保，增强城乡居民医保的吸引力，实现基本医保制度全覆盖，参保率稳定在98%以上。创新参保方式，将灵活就业人员与新业态从业人员纳入医保体系，健全医保参保缴费政策，畅通医保缴费通道，大力宣传医保政策，合理引导参保预期。
——构建基金收支平衡机制。建立基本医疗保险基准费率制度，统一规范缴费基数政策，合理确定费率，实行动态调整。就业人员参加城镇职工基本医疗保险和大病（补充）医疗保险，由用人单位和个人共同缴费。非就业人员参加城乡居民基本医疗保险，由个人缴费，政府按规定给予补助，探索建立与经济社会发展水平和城乡居民人均可支配收入相挂钩的缴费政策。推动各类新业态从业人员和灵活就业人员参加职工基本医疗保险，完善灵活就业人员参保缴费方式。均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任。加大财政对医疗救助投入，合理划分各级财政责任，拓宽医疗救助筹资渠道。
——落实基本医疗保险省级统筹。按省的部署推进城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险以及大病（补充）医疗保险、生育保险省级统筹，逐步实现制度框架、参保缴费、待遇标准、基金管理、服务管理、信息系统“六统一”，促进医疗救助与基本医疗保险、大病（补充）医疗保险相衔接。
——实施基金预算绩效管理和风险评估预警。科学编制全市基本医疗保障基金收支预算。提高基金预算与征收计划的协同性，强化年度基金征收计划与基金收入预算的契合度。建立健全预算绩效评价体系，全面实施预算绩效管理。强化预算执行监督，建立基金用款申报制度、预算执行情况报告和通报制度，进一步夯实预算执行主体责任，强化预算对预算执行的管控。加强基金中长期精算、风险分析和风险管理，构建收支平衡机制，完善全市统一的基金运行风险评估和预警指标体系，对基金支出重点环节进行监控。开展基金中长期精算，建立多维度大数据分析模型，推动医保分析、预测、决策定量化。
第三节 深化医保支付方式改革
在国家、省政策框架指导下，聚焦临床需要、合理诊治、适宜技术，执行国家和省医保目录，完善协议、结算管理，实施更有效率的医保支付方式，更好保障参保人员权益，增强医保对医药服务领域的激励约束作用。规范和完善医保目录管理体制，做好动态调整工作。进一步加强协议管理，完善考核评价体系。持续推进医保支付方式改革，支持医疗服务体系建设。提高信息化管理水平，做好支付方式的智能监控、监控评估和配套政策。
——落实医保目录动态调整工作。按照国家、省统一部署，将临床价值高、经济性评价优良的药品、诊疗项目、医用耗材纳入医保支付范围。加强医用耗材医保使用、支付管理和监督，落实相关政策措施，并加强监测评估。以集采药品、谈判药品和“两病”用药支付标准作为切入点，逐步推动药品目录管理和支付标准相衔接。逐步将符合条件的“互联网+医疗”的基本医疗服务费用按程序纳入医保支付范围。
——完善医保协议管理。强化医保协议管理。制定定点医药机构协议管理办法，简化优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序。将符合条件的医药机构纳入医保协议管理范围，并按照国家、省规定统一制定医保协议范本，明确协议主体的权利、义务和责任。建立完善医保医药服务考核评价体系，按照国家、省规定制定定点医药机构履行协议绩效考核细则，以价值医保为导向，突出行为规范、服务质量、费用控制和群众满意度的考核评价，将考核评价结果与医保基金支付、协议续签挂钩，并向社会公开。完善定点医药机构退出机制，实现动态管理。
——进一步推进医保支付方式改革。完善按病种分值付费为主的总额预决算、结余留用多元复合式医保支付方式，精神疾病长期住院按床日付费，门诊特定病种按项目和人头包干付费。创新与高水平医院发展相适应的支付方式，促进医疗新技术的合理应用。推进紧密型医联体以绩效为导向的医保支付方式综合改革试点。支持基层医疗卫生机构发展，完善适宜基层医疗机构开展的病种范围。探索医疗服务与药品分开支付。做好医保支付方式的智能监控和监测评估。
配合做好省内异地就医支付方式改革。按照省的统一部署，实施按就医地病种分值付费，同时完善异地就医管理制度，引导参保人员就近就医，提升医保基金使用效能。全面实施普通门诊和门诊特定病种医疗费用异地就医“一站式”直接结算。
——完善对两定机构的协议考核评价机制。建立健全日常协议管理和年度考核机制，对医药机构服务水平、基金管理使用效率、参保人满意度等进行考核评价，考核结果与医保基金支付挂钩。强化日常协议管理和考核结果应用，完善两定机构考核指标动态调整机制。加强协议管理，推动定点医药机构绩效考核结果与基金预结算总额挂钩，完善定点医药机构的管理制度。
——建立健全协商谈判机制。完善“以收定支、收支平衡、略有结余”的总额预算编制机制，深化住院与门诊、县域紧密型医共体与其他医药机构、县域内就医与转外就医等之间的科学配额机制，探索“总额控制、结余留用、合理超支分担”的责任共担机制，巩固应对突发重大公共卫生事件的风险保障机制，建立针对不同支付方式的医疗服务行为监督管理办法，健全与医疗服务、协议履行绩效考核结果相挂钩机制，医保基金总额控制预结算、预付及结算管理机制。
第四节 推进基金监管法治化智能化
始终把打击欺诈骗保，维护基金安全作为首要任务，织密扎牢医保基金监管的制度笼子，着力推进监管体制改革，建立健全医疗保障信用管理体系，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。创新医疗保障基金监管方式，建立医疗保障基金长效监管体系。发展完善医疗保障基金智能监控，提升医疗保障基金监管的法治规范水平。
——加强基金监管执法队伍建设。加强人员队伍配备，建立专门的医保基金监管执法队伍。建立完善学习培训制度，加强《医疗保障基金使用监督管理条例》和相关法律法规的学习培训，提升队伍监管执法能力。
——完善基金监管体制。加快推进医保基金监管制度建设，规范监管权限、程序、处罚标准。加强医疗保障公共服务机构内控机构和制度建设，落实协议管理、费用审核和监控、稽查审核责任。实施多部门协同监管，积极引入第三方监管力量，强化社会监督。
1.提升医保基金监督检查能力。加强基金监督检查能力建设，建立健全基金监管执法体系，加强人员力量，强化技术手段。理顺医保行政监管与经办协议管理的关系，明确行政监管与经办稽核的职责边界，加强工作衔接。落实经办机构协议管理、费用审核监控、稽查审核工作责任。充分利用智能监控、第三方力量、现场稽核、建立市级医保专家库等手段，实现医保监管全覆盖。建立健全经办机构内部控制制度，定期聘请第三方机构对经办机构内控风险进行评估，加强内部监督制约，及时防范廉政风险。通过政府购买服务加强基金监管力量。
2.健全监督检查制度。推行“双随机、一公开”的监管机制，建立和完善日常巡查、专项检查、专家审查等多形式相结合的检查制度，明确检查对象、检查重点和检查内容。规范启动条件、工作要求和工作流程，明确各方权利义务。
3.建立综合监管制度。建立和完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度。促进各部门信息共享，健全协同执法工作机制。对查实的欺诈骗保行为，各相关部门要按照法律法规规定和职责权限对有关单位和个人从严从重处理。
——创新基金监管方式。实行大数据动态监管，实现全领域、全方位、全流程智能监控。实施医保基金绩效评价管理，完善评价指标体系、评价方法和结果运用规则。建立欺诈骗保行为举报奖励制度，采用适当方式鼓励公众参与基金使用监督。
1.全面建立智能监控制度。加快推进医保标准化和信息化建设，加强信息交换和共享。完善医保智能监控系统，加强大数据应用。加强对定点医疗机构临床规范诊疗行为的引导和审核，强化事前、事中、事后监管。优化和完善智能监控规则，提升智能监控功能。配合国家和省医保部门建设集中统一的智能监控系统，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。
2.丰富智能监测维度。结合支付方式创新与改革，运用智能监控系统，加强对临床行为的过程实时监控，丰富大数据分析比较维度，提升监控效果；推广视频监控、人脸识别等新技术应用，推广药品进销存实时管理，完善医疗保障基金风控体系。
3.落实医保监管信用评价工作。按照省的部署，开展基金监管信用相关信息采集、评价和结果应用，建立以信用体系为抓手的长效监管机制。依托国家和省医保基金信用管理信息平台，建立“互联网+信用监管”新模式。落实定点医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价和积分管理。创新定点医药机构综合绩效考评机制，将信用评价结果与总额控制预决算管理、检查稽核等相关联。加强和规范医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单管理工作。积极推动将欺诈骗保行为纳入当地信用管理体系，建立失信惩戒制度，发挥联合惩戒威慑力。
——依法打击欺诈骗保行为。对定点医药机构、医保经办机构实施常态化监管，不定期开展专项治理，保持打击欺诈骗保高压态势。健全医疗保障领域违法行为查处协调机制，综合运用协议、行政、司法等手段，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任。
1.落实《医疗保障基金使用监督管理条例》相关配套办法。完善医疗保障对医疗服务行为的监控机制，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员，将监管重点从医保控费转向医保控费和医疗服务绩效提升双重目标的实现。
2.推进医疗保障基金监督管理法治化建设。规范医疗保障基金监督管理，实现医疗保障基金监管法治化。加强医疗保障执法，逐步探索建立专业、成熟的医疗保障执法队伍和管理规范，持续打击欺诈骗保行为，引导全社会增强医疗保障法治意识和法治责任。加快推进基金监管制度体系改革，构建全领域、全流程的基金安全防控机制，严格规范医保执法标准化。落实行政执法公示制度、执法全过程记录、重大执法决定法制审核等制度，统筹推进“双随机、一公开”监管工作。健全行政执法人员管理规定，实行持证上岗和资格管理制度。规范行政裁量权，积极化解医疗保障涉及的社会矛盾纠纷，完善行政复议和行政诉讼案件处理工作机制。到2025年，基本建成医保基金监管制度体系和执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查，大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局。
第五节 协同推进医药服务供给侧结构性改革
充分发挥药品、医用耗材集中带量采购在深化医药服务供给侧结构性改革中的引领作用，推进医保、医疗、医药联动改革系统集成，加强政策和管理协同，保障群众获得优质实惠的医药服务。完善和深化药品与耗材集中采购制度改革，实现药品、医用耗材采购的规范化、制度化和常态化。探索医疗服务收付费联动改革，建立相关考核评价体系。
——继续推进药品、医用耗材集中带量采购。
1.继续推进药品集团采购。坚持集中带量采购原则，加快药品集团采购进程。加强与采购平台协调沟通，完善药品供应、配送、使用和监管等数据共享。加强对药品下单、配送、验收、结算全流程追踪和监管，确保药品集团采购健康有序发展。推动采购平台运行稳定有序，使医院和药企操作流畅便捷。继续完善药品集团采购银行担保和配送信用管理机制，确保药品采购配送结算全程畅通。继续组织医疗机构落实国家药品集中采购和使用工作，多措并举促使国家组织药品集中采购和使用成果落地，减轻群众用药负担。
2.推进完善医用耗材集团采购工作。积极与广州医用耗材采购平台和省医用耗材联盟采购区沟通对接，进一步推进我市医用耗材集团采购工作。组织医疗机构落实国家和省的高值医用耗材集中带量采购报量和采购使用工作。
——完善医药服务价格形成机制。在省规定的范围内，科学确定医疗服务价格，实施动态调整机制，持续优化价格结构，理顺比价关系，促进区域价格合理衔接。加强公立医疗机构医疗服务价格管理，开展医疗服务价格调整效果评估，并根据评估结果实施动态调整工作。将定点医疗机构价格失信、欺诈骗保等行为纳入协议违约范围，按规定处罚。建立医药价格、病种费用等信息监测与披露机制，开展医药价格和招采信用评价，完善价格函询、约谈制度。
——增强医药服务可及性。建设处方信息共享平台，推动零售药店逐步成为向患者售药和提供药学服务的重要渠道，发挥执业药师的作用，为购药者提供药学服务。健全短缺药品监测预警和分级应对体系。大力推进检查、检验结果互认。
——促进医疗服务能力提升。规范医疗机构和医务人员诊疗行为，引导定点服务机构强化成本意识，控制医疗费用过快增长。推行病案审核制度，促进合理用药。重点培育纵向医联体，鼓励城市公立医院与基层医疗机构开展人才培养、学科合作和技术协作。
——开展医保医药服务考核评价工作。按照省的医保医药服务考核评价办法，落实定点医药机构履行协议考核，突出行为规范、服务质量、费用控制和群众满意度的考核评价，将考核结果与医保基金支付挂钩，完善定点医药机构退出机制，实现动态管理。
——建立和完善“互联网＋”医保服务。推进医保经办机构与定点医药机构的信息对接、医保在线支付、处方流转、定点医药机构准入、基金监管、信息安全等互联网医保服务。明确“互联网＋”医疗服务价格项目的准入条件，引导推动优质医疗资源的跨区域流动，促进医疗服务降本增效和公平可及性。
第六节 优化医疗保障公共管理服务
完善经办管理和公共服务体系，提高信息化服务水平，推进医疗保障治理创新，为参保人提供便捷高效的医疗保障服务。
——提高医疗保障公共服务质量。按照国家及省医保部门的部署，推动医疗保障经办政务服务事项清单的落地落实。推进医疗保障公共服务标准化规范化，实现医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算。建立统一的医疗保障服务热线。加快推进服务事项网上办理，提高服务效率和服务质量。坚持节约成本、提高效率的原则，积极引入市场力量优化医疗保障经办服务，将部分医保业务经办以委托或外包方式交由市场主体承担，实施按绩效付费，并持续完善相关激励约束机制。建立完善医疗保障经办工作规范和服务标准，统一经办服务场所设备设施和标志标识、统一业务规程、统一基金预算、统一药品、医疗服务项目、耗材等业务编码标注等标准，并及时根据法律法规规章及机构职能变化情况进行动态调整。建立医疗保障绩效考核和服务评价标准，包括对参保人、参保单位、定点医药机构及其工作人员的信用评价标准以及医疗保障基金运行监控管理规范等，形成依据合理、指标完善、方法科学的评价体系。
——加强医疗保障经办服务队伍建设与人才培养。加强经办队伍建设，按照服务对象数量（1:8000）配足配齐经办工作人员。加大培训教育力度，开展多种形式的业务培训和岗位练兵活动，提升经办队伍责任感、使命感和荣誉感，打造与新时代医疗保障经办要求相适应的专业化队伍。
——提升异地就医服务可及性和便捷性。推动符合条件的定点医疗机构全部上线异地就医结算平台。简化优化异地就医备案服务，拓宽异地就医备案渠道，推行异地就医备案服务“不见面”“线上办”服务方式，实现异地就医备案服务上线国家医保服务平台APP和国家异地就医备案小程序。
——探索医保社会化治理方式。吸纳社会智慧，充分发挥医保研究会等社团组织、高校、智库、科研院所等决策咨询和技术支撑作用。引导社会舆论，进一步发挥媒体的舆论引导和政策宣传作用。吸纳社会资源，规范和加强医疗保障部门与商业保险机构、社会组织的合作。善用职能部门力量，建立医疗保障部门与民政、财政、人力资源社会保障、卫生健康等部门共同参与的工作机制，加强与医药机构的协商交流，创新医保管理服务方式。巧用社会监督，建立社会监督管理制度，鼓励和支持社会各界积极参与医保领域监督。
——实施医保智能化工程。依托国家医疗保障信息平台，全面支撑医保服务流程和方式系统性重塑，推进“标准统一、异地受理、协同联动”的“全市通办、一次办成”医保政务服务新模式。支撑医疗服务支付方式改革和异地就医“一站式”直接结算。提供智能化的医保基金运行和医疗保障监管支持。依托国家医保服务平台APP、粤医保小程序、粤省事小程序、PC网厅、公众号等线上服务渠道，建设全渠道全业务全场景的公共服务。运用大数据技术对医疗保障管理全过程参与主体进行信用等级评定和医保信用评价应用。推广医保电子凭证，推动“互联网+”医疗服务复诊处方流转和线上移动支付。全面贯彻国家统一医保信息业务编码标准应用，依托国家统一医保信息平台及全省集中医保数据仓库推动数据汇聚、应用和共享。
