清远市医疗保障局2021年法治政府建设年度报告
清医保综〔2022〕9号
2021年以来，我局法治政府建设工作以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神，深入学习贯彻习近平法治思想、中央全面依法治国工作会议精神，落实我省2021年全面依法治省、依法行政工作要点。在市委、市政府的正确领导下，根据《清远市2021年依法行政工作要点》（清府法治办〔2021〕26号》等文件要求，坚持依法行政，扎实推进医疗保障法治建设工作，不断增加人民群众对医保的获得感、幸福感、安全感。现将有关工作情况汇报如下：
一、推进法治政府建设的主要举措和成效
（一）加强组织领导，认真做好学习贯彻
一是我局法治政府建设工作由局领导亲自抓，及时召开了法治政府建设工作会议，筹划年度法治政府建设工作，研究部署工作方案。重点分析查找法治政府建设工作中的不足之处，将年度法治政府建设工作对照工作要点对标对表，制定具体工作计划，把每一项工作分解到每个相关科室，落实责任人，强化责任担当，法治政府建设工作按计划稳步推进。二是开展理论学习中心组专题学习，传达习近平法治思想和中央全面依法治国工作会议精神，紧密结合党史学习教育不断把贯彻习近平法治思想引向深入；研究推动《法治政府建设实施纲要（2021-2025年）》贯彻落实；严格执行党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责制度，将履行推进法治建设第一责任人职责列入年终述职，将推进法治建设情况作为党政领导班子和领导干部考核的重要内容。
（二）突出重点抓落实，积极推进法治医保建设
1.明确行政执法权责，依法履行政府职能
我局严格按照国家医保局《医疗保障行政执法事项指导目录》明确的7项行政检查、6项行政处罚、2项其他行政职权和行政强制权责清单进行行政执法，做到有法可依，执法必严，提升医保行政执法的权威性，有效履行了医疗保障的职能。
2.构建药品集团采购“信用管理体系”，助力优化营商环境
（1）以“信用管理体系”为抓手，构建药品采购管理新机制。我局针对药品集团采购中极少数配送企业不履约，导致药品供应不稳定、配送不及时等问题，构建了以“信用管理体系”建设为基础的新型管理机制，进一步规范和约束药品配送企业的履约行为。
一是重新修订了药品配送企业服务协议，引入信用体系管理相关条款，实行药品配送企业主动承诺与失信惩戒相结合的管理方式。全市41家药品配送企业均与市医保服务中心重新签订配送企业服务协议，同时提交书面信用承诺书。
二是多渠道信用公示。市医保服务中心密切与市发展改革局和药品采购平台等部门的联系，分别在信用网站与药品采购平台对药品配送企业的主动承诺内容进行公示，接受社会各界监督，建立了药品采购信用管理新机制。
（2）认真落实信用惩戒措施。对配送企业出现未按配送时限向医疗机构配送药品或随意提价、捆绑销售等违反协议的行为，各医疗机构及时将有关情况向采购平台和市医保服务中心进行反馈。经查实的配送企业不履约行为，由市医保服务中心将违约失信信息报送至市信用管理部门，在信用网站同步相关信息，并依据信用网站企业信用报告中的失信记录情况，进行失信联合惩戒，以此规范配送企业的履约行为，解决药品供应“难题”，保障群众用药。尤其是短缺药品保障供应方面，要求配送企业自主填报配送价格后挂网并在全市范围内无差别配送各医疗机构。目前，有关配送企业已对274个品种的短缺药进行了报价，基本包含了我市医疗机构所需品种；短缺药报价均不高于参考价格，其中44个品种明显低于参考价，如注射用尿激酶（10万单位）参考价为2890元，此次报价1950元，降幅达32%。“信用管理体系”进一步确保了配送企业及时高效履约配送，保障药品供应。同时，也稳定了药品价格，净化药品市场，助力优化营商环境。
3.强化医保基金监管，筑牢法治医保基础
根据国家医疗保障局、省医疗保障局的部署，2021年聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等“三假”欺诈骗保问题开展定点医疗机构“三假”专项整治行动，我市医保部门通过采取日常监督检查、专项检查、抽查复查、飞行检查、联合检查等多种现场检查措施，并结合运用智能监控、大数据分析等信息化手段，对医疗行为进行事前、事中、事后全方位实时监控管理，同时积极引入商业保险、信息技术服务机构和会计师事务所等第三方力量参与基金监管工作，扎实开展“三假”专项整治工作，取得显著成效。已完成对全市定点医疗机构全覆盖检查，检查定点医疗机构270家（医院182家，门诊88家），处理医院182家。专项整治工作开展以来，共追回违规违法使用的医保基金4890.41万元，行政处罚罚款80.01万元，特别是在2021年3月12日，市医保局、公安局联合查处了清远清城广大综合医院、清远崇爱中医院两家涉嫌骗保的定点医疗机构，38名犯罪嫌疑人被移送起诉，形成了巨大震慑，我局联合市公安局、市检察院、市中级人民法院发出《关于敦促违规违法医疗机构及时投案自首的通告》后，全市共 115 家医疗机构自查后主动退回违规违法使用的医保基金 2912.12 万元。据统计，全市民营医院住院人次同比下降53.35%，医保基金统筹支付的住院费用同比下降49.88%，节约医保基金近2亿元。我市打击欺诈骗保专项整治工作得到广东省公安厅、广东省医疗保障局的高度肯定，广东省医疗保障局专门上报国家医疗保障局，并发文各地级以上市医疗保障局，指出清远市的经验做法值得全省各级医保部门学习借鉴。今年我市的基金监管工作迈上了新的台阶，逐渐形成“不敢骗、不能骗、不想骗”的三位一体的基金监管新格局。
4.强化制度建设，不断完善依法行政制度体系
一是加强规范性文件制定和监督管理。严格落实《清远市行政规范性文件制定及管理办法》《关于实行规范性文件统一登记编号统一印发制度》等制度要求，严把规范性文件程序合规、内容合法关。制定印发了《清远市医疗保障局公平竞争审查内部工作程序》，严格落实公平竞争审查制度。2021年，出台的2份部门规范性文件的合法性审查率、报备率、及时率、规范率均为100%。二是进一步推进医疗保障基金监管制度建设。动员社会各界参与医疗保障基金监管，持续保持严厉打击欺诈骗保的高压态势，全方位维护医疗保障基金安全，结合我市实际，2021年5月31日出台了《清远市医疗保障基金社会监督员制度》，同时草拟了《清远市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施办法（试行）》，已通过司法局合法性审核，正提请市政府印发。
5.推进行政执法规范化建设，提升公平文明执法能力和水平
一是建设高素质医疗保障法治工作队伍。要求全体干部学法、知法、懂法，重点学习掌握《中华人民共和国宪法》《行政处罚法》《社会保险法》《重大行政决策程序暂行条例》等法律法规，坚持依法行政，在法治轨道上开展医疗保障工作。我局目前干部取得执法证有22人，全局持证率为96%。二是严格执行我局“三项制度”“双随机、一公开工作细则”。聘请法律顾问，指导执法工作，执法过程信息全程记载，执法过程基本做到可回溯管理。对已结案件的执法情况通过广东省行政执法公示平台公示，行政执法公示制度不断完善，行政执法能力和水平整体提升。
6.加大医保普法宣传力度，营造良好社会氛围
一是我局结合每年打击欺诈骗保维护基金安全集中宣传月活动，加强医保法规宣传。4月份开展“宣传贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》 加强基金监管”主题宣传和被查处的两家医疗机构以案说法活动，树立正反典型，加强专项治理“三假”舆论宣传，针对不同的对象采用不同的方式进行宣传：对定点医药机构负责人和医保管理相关人员利用集中开会、培训、约谈等形式进行宣贯；对医疗机构医护人员采取到院集中开会培训形式进行宣贯；对全市的重点人群（重复住院参保人、医生、护士等）利用微信或短信形式不定期推送《医疗保障基金使用监督管理条例》、典型案例和打击欺诈骗保等相关宣传信息。同时通过报纸、微信公众号、宣传橱窗、户外LED屏等多种媒体渠道进行广泛宣传，营造良好氛围。二是积极开展普法宣传。今年开展了保密法学习宣传，并按照市普法办“12.4”宪法宣传周的要求，进行了宪法学习宣传活动。
7.全面推进政务公开，有效化解社会矛盾纠纷
一是全面推进政务公开，建设阳光医保。我局官网及时公布医疗保障政策法规、医保缴费、医保待遇、医疗救助等信息，保障人民群众依法获取医保政策信息的权利，为促进政府职能转变、建设法治政府发挥积极作用。二是强化对行政权力的制约和监督。自觉接受党内监督、人大监督、民主监督、司法监督，强化行政机关内部监督，自觉接受社会监督，及时受理群众咨询投诉，目前受理12345政务热线499宗，按期答复率100%。同时加大与相关部门的协调配合，有效预防和化解社会矛盾。
二、存在问题
我局虽在法治政府建设工作上取得一定成绩，但在实际工作中仍有不足。主要表现在： 一是精通法律专业人才储备不足，法制审核力量薄弱。二是执法队伍缺乏执法经验，执法人员编制不足，能力素质和执法水平仍须进一步提高。三是医保领域信息化建设仍须加强。
三、下一步工作
下阶段，我局将全面落实法治政府建设工作各项要求，推进新时代医保事业改革发展。强化行政执法队伍专业能力建设，着力打造一支专业化、规范化、覆盖全市的医保执法队伍。加快推进医保领域信息化建设，加快实现对我市医疗保障业务、定点医药机构、参保群众全流程的贯通监管和服务，为全市百姓带来更多高效、优质的医疗保障服务，为推动我市医保事业高质量发展提供有力的法治保障。
清远市医疗保障局
2022年1月13日
