2021年，清远市医保局以习近平总书记“七一”重要讲话精神和视察广东、清远重要指示批示精神为指引，以党建引领促发展，医保监管勇于亮剑，集团采购降低药价，待遇保障为民减负，不断推动医疗保障制度改革创新，持续构建多层次医疗保障体系，全市医保基金运行平稳，为清远打造融湾崛起排头兵、城乡融合示范市、生态发展新标杆、“双区”魅力后花园作出医保贡献。
一、2021年工作总结
（一）扎实推进党建党廉工作，推动高质量发展。
一是坚持以政治建设统领全面从严治党工作，牢牢把握市医保局党建、党廉工作的政治方向，做好意识形态工作，强化自身建设，成立机关党委、机关纪委，进一步完善多项工作制度。
二是扎实开展党史学习教育。制定实施方案和列出任务清单，细化分解成19项具体任务。强化局班子学习教育引领作用，建立局党组、局机关党委、党支部、工作人员全覆盖的学习制度，局党组书记、党组成员开展了5次专题党课辅导，党组理论学习中心组专题学习16次，召开部署会、推进会、座谈会等14场（次）、邀请市委宣讲团成员宣讲6次，开展党员干部专题学习研讨12次、支部组织“微党课”9次。开展“党建结对颂百年”文艺晚会、“书党史，颂党恩”书法比赛等活动49场次。完成“我为群众办实事”10项任务工作清单，实现“两病”居家复诊处方流转，门诊异地就医实现直接结算，医保电子凭证总激活人数152万人，实现“码上就医”“码上购药”，建立短缺药品采购长效工作机制，破解短缺药品供应难题。
三是强化作风建设。开展“学党史、强作风、提效能”自查自纠，建立问题整改清单，组织干部职工签订《清远市医保局作风建设公开承诺书》38份。2021年开展各类党员志愿服务251人次，为群众服务980工时。
四是加强基层党组织建设。认真做好党的基层组织建设三年行动规划工作，深化模范机关创建，持续严肃党的组织生活，规范和优化党支部建设，调整党支部设置，设立4个党支部并配齐配强党务干部11名。
（二）医保监管勇于亮剑，获得省局高度肯定
一是强化专项治理，开展定点医疗机构专项治理“回头看”“假病人”“假病情”“假票据”“三假”专项整治等。
二是推进监管制度改革，出台《清远市医疗保障基金社会监督员制度》并向社会公开招聘6名社会监督员，起草《清远市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施办法（试行）》并报市政府审定，强化社会监督。
三是重拳出击成效显著。完成对全市定点医药机构全覆盖检查，其中，检查定点零售药店1081家，暂停服务协议7家，通报批评2家；检查定点医疗机构270家，约谈182家，发现问题128家，发现问题率70.33%，124家退回违规使用医保基金，通报批评10家，暂停服务协议10家，违规医院的处理率达100%，曝光129家，要情报告2家，正在开展抽查复查；雷霆手段查处2家涉嫌骗保医院，形成强大震慑，38名犯罪嫌疑人被移送审查起诉。专项整治工作开展以来，医疗机构共退回违规使用的医保基金4890.41万元。行政处罚罚款80.01万元，全市民营医院住院人次同比下降53.35%，医保基金统筹支付的住院费用同比下降49.88%，节约医保基金约2亿元。
四是监管工作经验全省推广。省医保局于2021年4月27日至29日召开《医疗保障基金使用监督管理条例》专题培训班，并邀请我局胡荣志副局长做《“行刑衔接”工作经验介绍》，并以简报形式专题刊登我市“三假”专项整治工作经验，明确指出清远市的经验做法值得全省各级医保部门学习借鉴。
（三）待遇保障为民减负，多层次医疗保障体系稳健运行
2021年，职工医疗保险（含生育保险）支出24.71亿元，居民医疗保险（含门诊）支出23.89亿元。医疗救助基金共救助特困供养人员、建档立卡贫困对象、低收入救助对象（含低收入家庭中重度残疾人）等符合我市医疗救助范围的人员102.70万 人次（资助参保25.98万人次，资助参保金额7142 万元、门诊及住院医疗救助76.71万人次，救助金额1.44 亿元）。推动普惠型商业补充医疗保险“清远惠民保”上线，69元最高享300万保障，上线半个月，参保人数突破57.67万。完善重大疫情医疗救治费用保障机制，完成新冠病毒核酸检测费用8批次结算，其中常规核酸检测费用医保结算支付93.90万人次，5205.32万元，大规模核酸检测费用医保结算支付95.82万人次，医保基金支付共1717.52万元，上解新冠疫苗接种专项资金5.42亿元。落实企业职工基本医疗保障费阶段性降费减负政策，降费政策的实施累计为企业减负约4亿元（其中2021年全年约1.26亿元）。 巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略，建立防范化解因病返贫致贫长效机制，医疗保障经办部门每月定时对上月医疗救助对象就医情况进行全面排查，及时给予待遇重核和待遇补发；依托医疗保险基金风险管控系统平台，做好脱贫人员因病返贫致贫风险动态监测。
（三）深化改革强力撬动，推动“三医联动”多方共赢
一是深化医保支付方式改革。印发《清远市深化医疗保险结算支付方式和管理制度改革实施方案》，在按病种分值结算办法的基础上，实行“总额控制、结余留用、合理超支分担”，定点医疗机构住院统筹基金实行“年初预算、月度预付、年终决算”。对相关考核指标进调整和优化，完善了床位管理和床日支付方式（精神病）、完善了其他付费方式（血透、医养结合）；支持基层医疗卫生建设，将基层卫生医疗机构重复住院率考核指标提高至30%，有效解决基层老龄化住院率较高问题，取消基层卫生医疗机构住院次均费用考核，确保基层卫生医疗机构在发展和提升医疗服务水平过程中不受影响。
二是开展省级紧密型县域医共体医保支付方式综合改革试点。经省医疗保障局审核，同意连州市作为省级紧密型县域医共体医保支付方式改革试点单位。从2021年起，当年度连州市参保人缴费（筹资）基金总收入作为连州市医共体医保统筹基金年度付费控制总额，相关医保支付款项由连州市医共体内18间医疗机构统筹使用。
三是以信息化为撬动点推动经办服务模式改革。我市于2021年3月18日成功上线国家医保信息平台；全市185家定点医疗机构成功对接国家医保信息平台（其中150家对接国家异地结算平台）。目前，平台运行基本平稳有序，性能达旧系统的4-5倍，为参保人及医药机构提供统一、高效、兼容、便捷、安全的医保服务。
四是推进“日间手术”医保支付，破解“小病大治”难题，扩大日间手术医保支付病种范围，全市共有84个病种、139种术式纳入日间手术医保支付病种范围，共有三间医疗机构申请全面开展日间手术，2020年9月至今，全市行日间手术病例约1.4万例，缩短患者住院时间及费用，同时有效地节约了医疗资源。
五是优化门诊特定病种保障管理。2021年1月1日起，定点医疗机构按照因病施治，合理用药的原则，可根据病情况需要将门特单次处方医保用药量延长到12周。
六是贯彻落实《广东省职工生育保险规定》，支持三孩政策落地，生育三孩生育保险费用已实现正常报销。
（四）集团采购降低药品耗材价格，保供应减负担
一是继续做好我市药品集团采购工作。截止11月30日，全市药品采购金额15.51亿元，线上采购比例98.69%，实施药品集团采购以来，2021年药价平均下降20.36%，全市节约药品采购金额约3.16亿元。药品采购“两个机制”进一步完善和规范运行。解决短缺药品供应困难问题。分10批收到配送企业共308个短缺药品种报价，其中33个品种低于参考价，最高降幅32%，议价效果显著。目前我市医疗机构均能在广州平台清远专区按挂网价采购到所需短缺药品，在全市范围无差别配送。开展我市药品集团采购年度考核及国采试点扩围医保资金结余留用考核工作，拨付结余留用资金1302万元。
二是推进落实国家和省药品集中采购和使用工作。组织全市定点医疗机构落实完成国家第二批药品集中带量采购工作，完成约定采购任务量的148.29%。继续执行国家试点扩围续期、第二批续期、第三批、第四批、第五批药品集团带量采购工作，截止10月31日分别完成约定采购任务量的455.29%、112.26%、193.08%、103.90%、14.08%，并开展了国家药品集采（胰岛素专项）及省联盟头孢氨苄药品集团带量采购工作。
三是推动医用耗材平台采购。截止11月30日，全市176家医疗机构在广东省药品电子交易平台（医用耗材联盟采购区）和广州医用耗材采购平台进行医用耗材采购，全市医用耗材采购金额17.36亿，备案线下采购5.50亿元，全市平台采购占68.32%。落实国家和省组织的冠状动脉球囊扩张导管等高值医用耗材采购工作。按要求预拔周转金2059万元，截止12月7日分别完成冠脉支架、冠状动脉球囊扩张导管类、新型冠状病毒核酸检测相关医用耗材、人工晶状体类、新冠病毒疫苗接种注射器、新型冠状病毒（2019-nCoV）检测试剂集中带量采购任务的143.63%、99.85%、90.91%、38.82%、88.92%、98.47%。
（五）动态调整医疗服务价格，构建科学合理价格机制
一是开展医疗服务项目结构调整，共调整160个项目，降价73项，主要为检查检验项目，国家、省要求降价项目，高于全省平均价项目，提高价格87项，主要为中医类项目、补偿不足项目、技术劳务占比高项目，已完成专家论证和风险评估和合法性审查，正在报省局审定中。二是开展医疗服务项目申报，处理新增医疗服务项目定价申请165项及成本测算表154份，对新纳入174个项目、新修订41个项目、需补充定价11项进行定价，现拟报市政府同意后印发实施。三是完成7670个项目新目录价格匹配工作和574个六岁以下儿童加收项目确定工作。
（六）数据多跑路，居民不跑腿，医保支付服务更加便捷
一是全省率先推进互联网医疗服务医保支付试点工作。自9月17日起，在试点医院清远市人民医院实现医保移动统筹支付，并基于国家医保信息平台实现线上“两病”（高血压、糖尿病）门诊复诊处方流转，“在家能复诊、在家刷医保、药品送到家”平均5分钟就能完成整个流程。我市是全省在国家医保信息平台第一个实现这项服务的地市，预计全年可以惠及群众约9万人次。
二是推动落实门诊异地医疗费用“一站式”结算，2021年7月25日，我市全面实现省内异地就医普通门诊、门诊特定病种医疗费用联网“一站式”直接结算，2021年8月23日，我市开通跨省异地就医普通门诊医疗费用联网“一站式”直接结算。目前，全市参保人在省内外定点医疗机构门诊就医以及省内外参保人在我市定点医疗机构门诊就医均可实现双向“一站式”直接结算，解决了老百姓异地就医“垫付药费，跑腿报销”的痛点和难点。截止12月31日，我市作为参保地，省内异地门诊结算76人次，医疗总费用11.27万元，跨省门诊结算279人次，医疗总费用4.54万元；我市作为就医地，省内异地门诊结算50人次，医疗总费用1.04万元。
（七）清远市医疗保障服务中心正常运作。
清远市医疗保障服务中心于2020年6月成立，内设综合部、药品招采和价格监测部、医疗救助部、医保监管部，截止2021年9月到位正编人员15人，建立了9项内部管理制度，四个部门均已正常运作，积极配合做好国家医保平台上线运维、药品采购和医疗服务价格管理、打击欺诈骗保专项治理及医保公共服务等工作。
二、存在的问题
一是医疗保障基金运行压力较大。截至2020年12月，城镇职工医保基金历年滚存结余18.72亿元，可支付月数10.55个月，2021年按省规定从历年滚存结余基金中四批次上解新冠疫苗和接种专项资金5.42亿元后，滚存结余13.3亿元，可支付月数下降至7.71个月；城乡居民医保基金历年滚存结余1.75亿元，可支付月数不足1个月，已严重低于国家和省规定支付月数（3个月）警戒线。二是医保经办体系建设亟待完善。由于人员不足，目前，我市医保经办工作仍然委托社保部门承担，医保监管与经办工作分属两个不同的部门，经办机制不顺畅，且行政执法人员编制也难以满足医保监管要求。三是国家医保系统功能仍需完善，包括定点医疗机构的“月结”功能、医保关系转移接续及个人账户转接功能均有待完善。
三、2022年工作计划
（一）严抓党建党廉，筑牢政治保障。坚持用习近平新时代中国特色社会主义思想武装头脑，进一步完善各项工作制度，推进医保工作有序开展。抓住关键少数、关键环节和重点领域，持续查找廉政风险，细化防控措施，打造干净担当的医保铁军，以党建带动群团工作，意识形态、统战工作，平安综治建设，推进医保综合治理体系和治理能力建设，安全生产，乡村振兴等各项工作。
（二）商国家医保信息平台省项目组和协调市医保经办机构，对信息平台进行全面完善和优化，确保信息平台运行平稳、运维有序，保障各项待遇和医保款项按结算支付。落实国家和省医保业务经办统一相关工作；落实国家医保信息平台其他模块上线工作；做好国家新版“三大目录”上线工作。
（三）配合落实各项医保改革任务。全力配合做好医保省级统筹工作；探索和开展基层病种按单病种结算支付方式，体现同病同值，支持基层卫生医疗机构发展，鼓励群众基层就医；做好普通门诊共剂和职工个账户改革前期准备工作；探索开展长期护理保险及普惠型商业性辅助医疗保险。
（四）积极组织医疗机构参加国家、省市药品和医用耗材集中带量采购工作，继续规范完善全市医疗机构执行药品集团采购各项工作。进一步规范医用耗材平台采购工作，加强采购和使用各环节监管和督导，规范辖区内医保定点医疗机构的医用耗材采购行为
（五）继续做好医疗服务项目价格管理工作和“互联网+”医疗服务医保支付工作，进一步完善国谈药“双通道”药品管理机制。加强对试点的评估和改进，逐步在全市推进扩大覆盖面；出台国谈药“双通道”药品实施工作细则，确保“双通道”惠民工作平稳推进。
（六）继续加强医保监管工作。加快推进“三假”专项整治和医疗机构不合理检查专项治理；加强医保监管宣传；强化行政执法队伍专业能力建设，着力打造一支专业化、规范化、覆盖全市的医保执法网络体系；推进实现对我市医疗保障业务、定点医药机构、参保群众全流程的贯通监管和服务；健全严密有力的基金监管机制，用好用足协议管理、稽核处理、行政处罚、司法监察、刑事打击等惩处手段，持续巩固我市基金监管高压态势。
（七）继续理顺医保经办制度。积极向相关部门申请增加医保经办人员编制，尽快承接医保经办业务。
清远市医疗保障局
2022年1月14日
