清远市医疗保障局2022年法治政府建设年度报告
清医保综〔2023〕1号
2022年以来，我局法治政府建设工作以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的十九大和十九届历次全会、二十大精神，深刻领会新时代推进法治中国建设战略部署，深入学习宣传贯彻习近平法治思想。在市委、市政府的正确领导下，根据《法治政府建设实施纲要（2021—2025年）》《广东省法治政府建设实施纲要》《清远市2022年依法行政工作要点》要求，全面推进法治政府建设，发挥法治对医疗保障固根本、稳预期、利长远的保障作用，不断增加人民群众对医保的获得感、幸福感、安全感，为推动我市高质量发展提供有力法治保障。现将有关工作情况汇报如下：
一、推进法治政府建设的主要举措和成效
（一）加强组织领导，认真抓好学习贯彻
一是我局法治政府建设工作由局领导亲自抓，定期召开法治政府建设工作会议，筹划年度法治政府建设工作，研究部署工作方案。重点分析查找法治政府建设工作中的不足之处，将年度法治政府建设对照工作要点对标对表，制定具体工作计划，把每一项工作分解到每个相关科室，落实责任人，强化责任担当，法治政府建设工作按计划稳步推进。二是开展理论学习中心组专题学习，传达习近平法治思想，紧密结合党的十九大和十九届历次全会、二十大精神学习，不断把贯彻习近平法治思想引向深入；研究推动《法治政府建设实施纲要（2021-2025年）》《广东省法治政府建设实施纲要》贯彻落实；严格执行党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责制度，将履行推进法治建设第一责任人职责列入年终述职，将推进法治建设情况作为党政领导班子和领导干部考核的重要内容。
（二）突出重点抓落实，积极推进法治医保建设
1．依法依规完善药品集团采购模式，助力优化营商环境。
一是2022年依法依规对药品集团采购模式进行全方位优化，2022年9月20日，《清远市推进药品集团采购实施方案（修订）》印发实施，在保留部分行之有效的工作措施的基础上，按照严格管理、保障供应、及时支付、规范采购、强化监管的思路，对实施过程中发现的不足予以完善。二是进一步规范“银行担保机制”运行，督促医疗机构出现资金紧张等原因未按时结算药款的及时启用担保机制。同时预拨药品集团采购周转金，进一步缓解医疗机构资金周转压力。目前已向医疗机构预付药品集团采购周转金共6658万元用于支付药款，确保药品配送企业及时回款，保障药品供应。三是强化配送企业信用体系管理。全市44 家药品配送企业向医疗保障服务中心提交书面信用承诺书，目前均已在信用网站进行公示，同时加强对配送企业履约行为的监管，确保履约配送。我市实施药品集团采购模式，对降低虚高药价，减轻群众负担、助力优化营商环境发挥了积极的作用。
2．强化医保基金监管，筑牢法治医保基础。
（1）建立基金监管机制，打造医保执法体系。一是建立职能部门协同监管机制。建立健全医疗保障基金综合监管部门间联席会议制度，推进医保、公安、卫健、审计、市场监管等多个部门配合和信息共享，构建打击欺诈骗保协同执法、行刑衔接、行纪衔接、“一案多查”“一案多处”工作机制，形成了齐抓共管、联合惩戒的医疗保障基金监管长效格局。二是强化社会监督管理。建立医保基金社会监督员制度，从市党代表、人大代表、政协委员、参保人员等群体，以及相关行业协会、新闻媒体等领域聘请人员担任医疗保障社会监督员，发挥社会各界在医保基金监管中的积极作用。出台举报欺诈骗保行为奖励办法，鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金行为，共同维护医保基金安全。三是调整医保支付政策引导行业自律。建立“总额控制、结余留用、合理超支分担”结算支付制度，强化预算管理，充分发挥医保支付“杠杆”作用，引导医疗机构和医生自觉控费，推动医院从“要我控费”向“我要控费”转变，提高基金使用效率。四是广泛宣传，增强个人守信意识。
（2）完善基金监管流程，创新基金监管模式。针对欺诈骗保手段日益隐蔽的特点，切实加强信息化平台建设和运用，对定点医疗机构实行事前、事中、事后全方位全流程精准监管。一是融入政策规则，打造智能监管系统。完成医疗保障智能监管子系统本地规则库78条规则的添加及18条规则的本地化配置，完善超2万个相关知识点，大幅提高监管质量和效率，全市基金异常金额、异常人次同比下降近 80%。二是大数据分析比对实现精准监管。成立医保结算数据审核专班工作组对医保结算数据进行在线审核，利用大数据分析比对功能，对规律性住院、重复住院、套餐式治疗、费用奇高等可疑数据进行深分析，及时发现苗头性问题。截至目前，线上累计下发疑似违规金额1120万元，经线下复核确认违法违规金额约402.05万元，涉及医疗机构185家，已按相关规定进行处理，追回基金402.05万元，行政处罚罚款386.41万元。三是全面运用人脸识别技术实现远程智能监管。2022年6月1日起，在我市定点医疗机构全面实施人脸识别智审系统，医保经办部门对医疗机构下发常规签到和临时签到任务，住院病人按要求进行人脸识别签到，可远程实现全覆盖实时精准管理，有效遏制“挂床住院”“冒名住院”等欺诈骗保行为。截至目前，已下发签到任务143.45万条，签到成功率98.12%。四是完善基层直接结算系统，防范化解基金监管风险隐患。通过村一级卫生站APP直接结算系统实现全市村级卫生站门诊费用直接结算全覆盖，有效减少了人为因素造成的基金监管风险。
（3）依法打击欺诈骗保，强化日常监督检查。强化日常检查、专项检查和部门联合检查机制建设，对医药机构实行全覆盖检查，并参照国家和省飞行检查模式，组织县级医保部门进行交叉检查，对发现问题的医疗机构按规定处理并进行全面约谈。建立重点监管目录清单，对多次出现违规行为的医疗机构和医务人员进行重点监管，及时通报可疑数据，防止屡错屡犯。同时，严格依照协议和《医疗保障基金使用监督管理条例》对违法违规行为进行处理。目前已完成全市定点医药机构全覆盖检查，其中检查定点药店1355间次，暂停41家医保定点药店服务协议；检查定点医疗机构356家次，处理定点医院183家，处理率达100%；行政处罚89家，追回统筹医保基金1857.71万元，罚款441.51万元，暂停协议4家次；将2家医院涉嫌欺诈骗保行为线索移交公安机关处理，公安机关已经立案侦查。
3．强化制度建设，不断完善依法行政制度体系。我局严格落实《清远市行政规范性文件制定及管理办法》《关于实行规范性文件统一登记编号统一印发制度》《清远市医疗保障局行政处罚案件办理规定》等文件要求，建立法制审核人员定期学习制度，强化对新出台法律法规和政策文件的学习和理解，提高法制审核水平。落实重大违法行为或情节复杂的行政处罚案件集体讨论制度，建立法律专家协助规范性文件及行政执法案件审查机制，充分发挥政府法律顾问、公职律师作用，确保审查意见的准确性、专业性。2022年，出台4份规范性文件的合法性审查率、报备率、及时率、规范率均为100%。完成23宗行政执法案件的法制审核工作。
4．推进行政执法规范化建设，提升公平文明执法能力和水平。一是建设高素质医疗保障法治工作队伍。要求全体干部学法、知法、懂法，掌握宪法和社会保险法、医疗保险法律法规的各项规定，坚持依法行政，在法治轨道上开展医疗保障工作。我局目前干部取得执法证有25人，全局持证率为96%。二是强化基金监管执法岗位全员培训。采取专题培训、以会代训、送学培训、跟班学习等方式，增强监管队伍本领能力，着力打造职业化、专业化、规范化的监管队伍。同时积极引入第三方力量，充实监管队伍，增加工作专业性，弥补监管部门自身人员数量和专业结构的不足，全面提升基金监管能力建设。三是严格执行“三项制度”“双随机、一公开”工作细则，执法过程信息全程记载，执法过程基本做到可回溯管理。对已结案件的执法情况通过广东省行政执法公示平台公示，行政执法公示制度不断完善。聘请法律顾问，指导执法工作，行政执法能力和水平整体提升。四是开展执法违法乱罚款专项清理工作。我局对制定及承接的14 份规范性文件进行梳理，无违法设定行政处罚事项或者在法定幅度之外调整罚款上下限问题。抽取市局及直属分局27宗行政执法卷宗，严格对照《广东省行政执法案卷评查标准》有关规定，从案件事实性、证据合法充分性、程序合法性、适用法律法规规章准确性、裁量基准运用适当性、是否超越法定权限等方面开展了案卷评查自查。聘请律师事务所抽取一般程序和简易程序案件共3宗开展现场评查，坚持深挖深查、真查真改，列出问题清单，对执法卷宗中存在的不足之处，逐条落实整改，以推进行政执法规范化建设。
5．加大医保法规宣传力度，营造良好社会氛围。一是全面拓展宣传渠道，提高政策知晓度。利用电视、电台、户外led屏、大型户外广告、公交车广告等渠道开展宣传。在医保经办窗口、定点医疗机构、定点零售药店的宣传屏滚动播放宣传视频、标语，张贴和摆放海报及宣传资料，开展“进医院、进病房、进药店、进社区、进乡村”等“五进”宣传活动。二是2022年4月，以开展医保基金监管集中宣传月活动为契机，紧扣宣传月主题，通过分群体有针对性发送短信、开展线上互动活动、微信有奖竞答、派发宣传单张、公布投诉举报渠道等多种方式，大力开展医保基金监管政策法规宣传，营造全社会共同维护医保基金安全的浓厚氛围。针对参保群众重点宣传了个人使用医保基金“五不可”等内容，同时，及时曝光典型案例，2022年以来已曝光17个违法使用医保基金案例，进一步增强参保群众个人守信意识。
6．全面推进政务公开，有效化解社会矛盾纠纷。一是全面推进政务公开，建设阳光医保。我局在微信公众号、官网等渠道及时发布各类医疗保障政策法规、医保缴费、医保待遇、医疗救助等信息，保障人民群众依法获取医保政策信息，为促进政府职能转变、建设法治政府发挥积极作用。二是强化对行政权力的制约和监督。自觉接受党内监督、人大监督、民主监督、司法监督，强化行政机关内部监督，自觉接受社会监督，及时受理群众咨询投诉，目前受理12345政务热线92宗，按期答复率100%。同时加大与相关部门的协调配合，有效预防和化解社会矛盾。
二、存在问题
我局虽在法治政府建设工作上取得一定成绩，但在实际工作中仍有不足。主要表现在：一是精通法律专业人才储备不足，法制审核力量薄弱，缺乏具有法律专业资格的法制审核人员，无法适应当前审核任务形势需要。二是执法队伍缺乏执法经验，执法人员编制不足，能力素质和执法水平仍须进一步提高。三是利用信息化手段开展行政执法工作存在不足，执法领域信息化建设仍须加强。
三、下一步工作计划
下阶段，我局将进一步学习贯彻党的二十大精神，全面落实法治政府建设工作各项要求，推进新时代医保事业改革发展。加大基金监管执法力度，规范执法行为。强化行政执法队伍专业能力建设，着力打造一支覆盖全市的专业化、规范化医保执法队伍。推进医保领域信息化建设，利用信息化手段规范执法程序，强化执法监督审核，提高执法质量，努力为全市人民提供更多高效、优质的医疗保障服务，为推动我市医保事业高质量发展提供有力的法治保障。
清远市医疗保障局
2023年1月4日
