2022年，在市委、市政府的正确领导和省医疗保障局的关心指导下，市医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大，十九届历次全会及党的二十大精神，围绕中心、服务大局，统筹疫情防控和医疗保障事业高质量发展，持续巩固基金监管高压态势，推动医保改革持续深化，实现经办交接平稳过渡，确保基金运行安全平稳。
一、主要工作情况
（一）医保基金总体运行情况
截至2022年11月，我市基本医疗保险参保总人数402.58万人，其中职工医保参保人数86.15万人，居民医保参保人数316.43万人。职工医保当期总收入26.78亿元，当期总支出24.72亿元，当期结余2.06亿元，职工医保基金总体运行平稳；居民医保当期总收入27.12亿元（当期收入包含2023年度保费），总支出25.51亿元，当期结余1.60亿元，支撑能力有所增强。
（二）重大举措和工作亮点
1.推动党建与业务工作深度融合，实现党建与业务工作双提升
聚焦“围绕中心、建设队伍、服务群众”的核心任务，推动党建与医保业务工作深度融合。坚持强基固本，突出政治建设，全面落实意识形态工作责任制。加强思想建设，推进党史学习教育常态化，在推动职工门诊共济、基层病种结算、提升医保经办服务质量等方面深入开展“我为群众办实事”，把学习成果转化为干事创业的具体举措。落实联建共建，锻造坚强有力的基层党组织，构建共建共享、共同发展的基层党建新格局。坚持正风肃纪，全面从严治党，认真落实巡察整改工作，印发《中共清远市医疗保障局党组进一步落实全面从严治党主体责任清单》，加强党风廉政建设，狠抓机关作风建设、廉洁文化建设。坚持服务大局，坚决服从市委统一安排，不折不扣做好下沉支援基层一线工作，助力新冠感染疫情防控工作。通过文艺创演、知识竞赛、乒乓球比赛、拍摄专题短片、举办培训班、下基层宣讲等多种形式，全力抓好党的二十大精神的学习宣传贯彻。
2.强化医保基金监管，坚决守好群众“救命钱”
认真履行打击欺诈骗取医保基金牵头抓总职责，建立、完善综合监管部门间联席会议制度、举报欺诈骗保行为奖励制度、社会监督员制度，加大日常检查、夜间巡查力度，开发并全面运用智能监管系统，深入推进“三假”专项整治，加大欺诈骗保打击力度。2022年1至11月，共暂停定点零售药店医保服务协议41家，处理定点医院183家，行政处罚89家，追回医保基金1857.71万元，罚款441.51万元，暂停服务协议4家，将2家医药机构涉嫌骗取医保基金的案件移送公安机关处理。在联合开展欺诈骗保线索核查工作中，协助公安部门抓获清远清城区某医院涉嫌欺诈骗保犯罪嫌疑人6名。2022年10月，国家医保局基金监管司发来《表扬信》，对联合开展欺诈骗保线索核查工作成效显著或取得积极进展的地区进行表扬，我市是被表扬的地级市之一。2022年4月，广东省医疗保障局印发《关于2021年度全省医保基金监管工作情况的通报》，我市基金监管工作综合排名全省第四。多名市领导对我市医保监管工作多次作了批示肯定。
3.加强多层次医疗保障体系建设，在发展中持续提高保障质量
一是综合施策力促应保尽保。全面启动2023年城乡居民医保扩面征缴工作，同时采取缓缴、倾斜待遇、资助参保、允许中途参保、放宽参保限制五类综合措施，确保更多的群众纳入医疗保障范围，力促应保尽保。落实职工医保单位缴费阶段性缓缴政策，中小微企业、以单位参保的个体工商户、社会组织等2022年7月至9月的职工医保单位缴费延缓至2023年3月补缴，缓缴期间免收滞纳金。对省职教城学生参加城乡居民医保给予政策倾斜，在院校内设的定点医疗机构门诊就医报销比例提高到90%，引导省职教城学生在清远就地参保。将独生子女死亡家庭纳入资助参保特殊人员范围，扩大范围后我市14类特殊人员参加居民医保个人缴费由市级医疗救助基金100%全额给予救助。允许精神分裂症等六类严重精神障碍患者中途参加城乡居民医疗保险。强化新就业形态劳动者保障权益，允许灵活就业人员不受户籍限制在我市参加职工医保。
二是实施门诊共济提高保障水平。于2022年9月1日正式实施职工基本医疗保险门诊共济保障，有效盘活沉积的个人账户资金，增强统筹基金共济效益。普通门诊统筹保障全方位提升，职工门诊就医支付比例最高提高至90%，门诊选点医疗机构增至2家，均不设起付标准，在一级或以下定点门诊就诊不设年度最高支付限额，备选医疗机构就诊年支付额度400元。医保个人账户扩大为“家庭账户”，本人配偶、父母、子女发生的医疗费用可用参保职工的个人账户支付，并将政府主导或指导的城市定制普惠型商业补充医疗保险、长期护理保险等缴费纳入个人账户支付范围。
三是多层次保障发挥兜底作用。印发我市医疗保障待遇清单制度实施方案，并于2023年1月起组织实施，在国家和省统一框架下推动我市医疗保障制度框架、制度名称、制度设置、政策标准、基金支付范围等规范统一。在全面实现普通门诊、门诊特定病种、住院本地、异地就医一站式直接结算的基础上，落实重点对象按月动态监测、定期排查待遇重核补差等返贫监测预警和动态帮扶工作机制，确保群众及时精准享受各项医疗保障待遇，有效发挥基本医保公平普惠、补充保险保障大病、医疗救助兜底保障作用。2022年1-11月，共核发基本医疗保险、大病补充、职工大额、医疗救助及公务员医疗报销等各项医保待遇约50.81亿元。指导推进普惠型商业补充医疗保险“清远惠民保”项目落地，2022年共赔付约4000万元，充分发挥惠民补充保障作用，进一步防止因病返贫致贫。
4.联动深化医保、医药服务改革，让群众享受更多质优价宜的医疗服务
一是探索更加惠民利民的集中带量采购模式。在全面取消药品、医用耗材加成的基础上，执行国家、省组织药品、医用耗材集采19个批次，药品、耗材最高分别完成采购任务的219.11%及108.49%。修订印发《清远市推进药品集团采购实施方案（修订）》，优化药品集团采购模式，以量换价，推动药品和医用耗材降价明显。
二是打造更加阳光透明的线上采购服务方式。推进医用耗材平台“清远补充品种目录”建设，目前已挂网确认61个品种，提高医疗机构本地化采购需求匹配度。协同推进国家集采结余留用和医保支付政策，按考核结果拨付结余留用金额共4107.78万元。将线上采购、结算率纳入医保支付年终清算考核，进一步规范了医疗机构采购行为，激发了医疗机构规范采购的内生动力。向评估后符合条件的医疗机构预拨药品集团采购周转金共6658万元，预拨22批次药品、医用耗材集中带量采购周转金6414.09万元，用于支付货款，提高医疗机构参与集采积极性，形成正向叠加效应。对部分线上采购比未达标的医疗机构进行现场督导和约谈，推动线上采购比例同比大幅增长，有效提高采购透明度。2022年1-10月，全市医疗机构药品、医用耗材采购总金额分别为13.58亿元、9.12亿元，平台采购占比分别达到98.21%、90.51%。
三是构建更加科学合理的医疗服务价格体系。完成新纳入208个项目、新修订63个项目、需补充11个项目的定价；指导医疗机构按要求申报年度新增医疗服务项目，抓好医疗服务价格动态调整工作，完成264个项目价格调整工作，单项降幅最高达44%；开展年度医疗服务价格动态调整评估、监审等工作，在有效支持基于临床价值的医疗技术创新和技术劳务价值的同时，推动项目总价合理下降，切实向群众传递改革红利。做好核酸检测价格调整政策的落实，及时督导各医疗机构按时调整价格。
四是探索更加管用高效的医保支付方式改革。实行“总额预算、结余留用、合理超支分担”医保支付方式，引导医疗机构自觉控制医疗费用增长。2021年度居民医保住院人次同比下降10.89%，住院总费用同比下降3.12%，2021年居民医保年度付费决算总控差额1.73亿元，相比改革前（2020年）大幅下降52.60%，职工医保基金住院费用基本保持较低增长，并实现结余留用，各医疗机构医疗费用持续快速增长态势得到有效遏止。推动医保政策向中医药倾斜，将符合规定的中成药、中医非药物诊疗技术、中医药诊疗纳入医保支付结算范围，确定我市中医优势住院病种165种并倾斜计算病种分值，支持中医传承发展。启动按病种分值付费（DIP）改革，拟于2023年1月1日起全面实行，进一步完善医保支付管理和激励约束机制。目前已成立按病种分值付费改革工作领导小组，启动了医保支付制度评议组织成员及核心专家组的遴选推荐工作及医保结算清单数据清洗、质控和建库测算工作，初步起草并修改完善《清远市基本医疗保险市内住院医疗费用按病种分值付费实施细则》。推进基层病种工作，从916种基层病种中遴选出一批病情较轻、适宜在我市基层医疗机构收治的基层病种，统一结算系数，实现同病同值，有力支持基层医疗机构发展。
5.经办工作交接平稳过渡，群众办理医保更便捷顺畅
完成了市本级及清城区医疗、生育保险经办业务承接工作，平稳有序完成了人员划转及各项经办业务事项的交接。积极推动县级医保经办机构建设，全市5个县（市、区）已设立医保中心。全面提升经办服务效能，制定全市统一的医保关系经办流程和操作规程，整合医保业务，实现市直、清城区医保业务“一窗式”办理。开通参保单位统一办理服务，开设高频简事“快办”专窗，设置临时医保便民服务点，实现医保业务的“批量办”“快速办”和“便捷办”，门诊选点办理业务量从日均 600 人次增至 5300 人次，业务办理时间从人均 1 小时压缩至 2 分钟。推行基层业务邮寄办理，乡镇受理的医保零星报销业务资料定期邮寄（快递）到县级医保经办部门，大幅提升了办理时效性。加快医保电子凭证推广应用，截至2022年11月底，全市医保电子凭证激活人数325.10万人，激活率81.01%，排名全省第三。深度扩展电子凭证服务场景，参保人不再依托实体卡即可享受就医结算、药店购药、医保查询、异地就医备案、亲情账户绑定等医保服务。
（三）存在问题
一是上下贯通的医保经办管理体制尚未完全建成，县（市、区）尚未完全实现经办移交，现有经办人员中医学、统计、审计及法律等专业人才相对缺乏。现有经办场地空间有限，已不能满足日益增长的业务办理需要。二是医疗保障信息平台功能有待进一步完善。目前，医保信息平台的档案模块暂未开发，个人账户拨付优化、病种分值结算、普通门诊拨付功能及年终结算、统计报表功能等暂未完善，影响了医保工作的高效开展。三是医保监管工作难度大，力量薄弱。医疗服务行为专业性强，监管难度大，但目前监管力量仍然比较薄弱。比如市医保局从事基金监管工作的在编人员只有2人，医保监管专业人才紧缺。全市各级医保部门未成立专门的监管执法机构，仅市本级及英德设有专职基金监管科。四是医疗服务价格管理有待加强。因医疗机构对新增医疗服务项目申报政策不熟悉，申报项目时资料不充足等原因，导致申报通过审核的项目逐年下降，医疗新技术发展受到局限。
二、2023年工作安排
（一）落实全面从严治党要求，推动党建与业务互融互促
深入学习宣传贯彻党的二十大精神，加强党的纪律建设，切实履行党风廉政建设主体责任，严格落实中央八项规定精神。进一步加强和改进作风，密切联系群众。以党建带动疫情防控、群团、意识形态、统战、安全生产、法治政府建设等各项工作。
（二）高效发挥多重保障作用，提高医保基金使用效率
一是全面实施DIP支付方式改革。二是贯彻落实医疗保障待遇清单制度。三是继续推进医保信息化标准化建设。做好医保信息业务编码动态维护和深化应用，规范平台运维管理各项业务流程和管理制度。四是进一步完善异地就医直接结算工作。五是深化医保电子凭证便民服务应用，提高医药机构医保电子凭证接入率。六是持续做好新冠疫苗及接种、新冠感染患者治疗和核酸检测等费用保障。
（三）持续巩固基金监管高压态势，进一步发挥打击欺诈骗保震慑力
一是继续开展打击欺诈骗保专项整治行动。二是多形式多渠道加强《医保基金监管条例》和医保政策宣传。三是着力打造专业化、规范化、覆盖全市的医保执法网络体系。加强学习培训，进一步规范执法权限、文书、流程、处罚标准等。四是健全严密有力的基金监管机制。强化部门联动，用好用足协议管理、稽核处理、行政处罚、司法监察、刑事打击等惩处手段，充分利用第三方专业力量、社会监督员、行业协会等社会力量参与监督检查。
（四）进一步强化医药服务管理，继续降低群众医药费用负担
一是按照国家、省、市药品集采工作要求，做好药品集团采购各项工作，完成各批次集中采购约定采购任务，加大日常监督管理力度。二是进一步规范医用耗材平台采购工作。继续优化完善“清远补充品种目录”医院数据直接上传的信息系统建设，加强对医用耗材采购的监管、督导，引导医院线上采购，促进我市医用耗材阳光采购。三是深入推进医疗服务项目价格管理工作。四是持续推动“互联网+”医疗服务医保支付工作，进一步完善国谈药“双通道”药品管理机制。五是推动全市定点二级医疗机构医保医药服务评价工作。六是落实基层病种按单病种结算。
清远市医疗保障局
2022年12月30日
