清远市医疗保障局2023年法治政府建设年度报告
清医保综〔2023〕55号
2023年，我局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的二十大关于法治建设重大部署，深入学习宣传贯彻习近平法治思想。在市委、市政府的正确领导下，根据《法治政府建设实施纲要（2021—2025年）》《广东省法治政府建设实施纲要》《清远市2023年全面依法治市工作要点》《清远市2023年法治政府建设工作要点》要求，全面推进法治政府建设，深化医保制度改革，优化提升医保待遇水平，强化医药服务管理，加强医保基金监管，发挥法治对医疗保障固根本、稳预期、利长远的保障作用，不断增加人民群众对医保的获得感、幸福感、安全感，为推动我市高质量发展提供有力法治保障。现将有关工作情况汇报如下：
一、推进法治政府建设的主要举措和成效
（一）加强组织领导，认真抓好学习贯彻
一是我局法治政府建设工作由局领导亲自抓，定期召开法治政府建设工作会议，筹划部署年度法治政府建设工作，制定具体工作计划，落实责任人，强化责任担当，稳步推进法治政府建设各项工作。二是结合主题教育，持续推进学习贯彻习近平法治思想走深走实；研究推动《法治政府建设实施纲要（2021-2025年）》《广东省法治政府建设实施纲要》贯彻落实；严格执行党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责制度，将履行推进法治建设第一责任人职责列入年终述职，将推进法治建设情况作为党政领导班子和领导干部考核的重要内容。
（二）突出重点抓落实，积极推进法治医保建设
1.围绕中心抓落实，服务发展大局。紧紧围绕市委、市政府中心工作，发挥医保纾困解难作用，助力优化营商环境，为清远经济社会高质量发展保驾护航。一是落实新冠病毒“乙类乙管”特殊保障实现平稳过渡。新冠病毒患者住院费用延续前期特殊医疗保障政策。提高新冠病毒门急诊患者在基层医保定点医疗机构的报销水平，实施按项目付费。二是推进省职教城学生参保缴费和待遇保障工作。调整和优化参保学生缴费、待遇保障以及校内门诊定点包干等医保政策，从参保缴费、异地就医“一站式”结算、普通门诊服务协议、办事绿色通道等多方面为职教城学生提供优质服务，逐步实现了省职教城师生在清远医疗保障待遇“同城化”、服务“便捷化”。三是助力纺织服务产业有序转移。多次到广清纺织服装产业有序转移园开展工作调研、业务对接和政策宣传，围绕园区企业和职工最关心的参保缴费标准、医保关系转移接续、医保报销政策等方面，积极为企业和职工提供“菜单式”“一对一”服务。四是聚焦特殊群体优化托底保障。调整困难群体覆盖范围，2023年将独生子女死亡家庭纳入资助参保特殊人员范围，扩大范围后我市14类特殊人员共24.19万人参加居民医保个人缴费由市级医疗救助基金全额资助，合计资助8466.29万元。优化调整大病保险待遇政策，对符合规定的困难群体下调起付标准，并提高支付比例。推动成立“清远罕见病关爱中心”，通过“罕见病关爱”慈善公益捐赠等系列活动，倡导全社会共同关注和关爱罕见病人群。
2.深化改革解难题，提升管理质效。
（1）深化医保支付方式改革。一是居民医保基金8年来首次恢复收支平衡。考核医疗机构的费用偏离值、自费率、重复住院等多项指标，引导医疗机构自觉控费，改革实施三年后年终清算考核被扣分的医疗机构从72家下降到27家，不予支付金额下降3450万元，医疗机构乱收治、乱检查、大处方等不规范行为及不合理收费行为得到控制，住院费用快速增长的趋势得到了明显的扭转，2022年年终清算从医疗机构实际统筹记账与年度决算总控差额最高5.47亿元转变为实现结余0.87亿元。2022年年终清算对合理治疗、遵循实际医疗成本及使用高精端医疗技术的81家医疗机构实行结余留用正向激励，并实施中医优势住院病种对应增加30%分值、精神病按床日结算、小型医疗机构无需参与控费指标考核等倾斜政策，引导医疗机构立足自身优势病种错位有序发展。二是进一步深化按病种分值付费（DIP）改革。2023年1月1日起，对全市定点医疗机构住院医疗费用全面实行 DIP 付费。建立我市DIP目录库，包括核心病种5260种（含基层病种、按床日结算病种及中医优势病种291种），综合病种603种，实现各类病种统一纳入DIP管理。发挥大数据优势，标准化定位病种分值和病种单价，客观反映疾病严重程度、治疗复杂度和资源消耗水平，实现病例的标准化支付。在市内实行住院可用基金总额控制，对各定点医疗机构实行“总额预算、按月预付、分值计算、年终清算”，根据各定点医疗机构的技术水平和服务能力，更科学、合理、客观地结算医保基金。
（2）全面落实医疗保障待遇清单管理制度改革。2023年1月1日起实施医疗保障待遇清单制度，实现决策权限清晰合规、制度体系统一规范、保障标准合理均衡，进一步夯实基本医保省级统筹工作基础，基本医疗保险筹资及待遇根据城镇单位在岗职工年平均工资和居民年人均可支配收入等因素的变化适时动态调整，适配我市经济社会发展水平及基金支持能力，确保医保基金运行安全和制度可持续发展。
（3）推进医药服务管理改革。一是深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革。落实国家、省集采成果，落实药品集中采购医保资金结余留用政策，进一步推进“信用管理”“银行担保”“年度考核”三个机制，规范采购行为，保证药品供应和及时回款，持续深化药品和医用耗材采购改革，有效降低了药品、医用耗材的采购价格。二是依托“信用+”及“互联网+”推进就医支付服务模式改革。推进“信用+”医疗惠民创新，打造基于参保人信用、覆盖门诊、住院和商业保险理赔“一站式”结算等业务场景的就医无感支付新型服务体系，探索实现“先看病、后付费”便民就医新模式。继续推进“互联网+”医疗服务医保支付及国谈药“双通道”药品管理工作落地落实。399个国谈药品全部纳入“双通道”管理，推进“双通道”处方流转试点工作，目前2家试点医院和4家“双通道”试点药店已实现“双通道”药品电子处方流转，其他符合条件的医疗机构和零售药店也将陆续开通。做好新冠病毒“互联网+”医疗服务医保支付工作，推动参保人在“互联网+”医疗服务定点医疗机构首诊，诊查费和药品费纳入医保支付。三是开展口腔种植医疗服务专项治理破解“种牙贵”难题。聚焦价格、管理、服务三个方面，全力推动口腔种植医疗服务收费和耗材价格专项治理落实落地。一、二、三级医疗机构种植牙单颗常规全流程原则上分别控制在3389.9元、3632元、4035.6元以内；通过集采，口腔种植体系统平均为900余元，单牙种植用牙冠平均价格300余元。切实减轻群众种植牙费用负担。据统计，清远市常规单颗种植牙医疗服务全流程价格在价格调控前平均为6579.4元（不含种植牙和牙冠等耗材），价格调控后平均为3770.2元，整体降幅达到了42.7%。
3.多措并举强监管，维护基金安全。
一是深入开展医疗机构自查自纠工作。重点纠治串换项目收费、重复收费、分解收费、过度检查、过度诊疗等行为，截至2023年11月底，全市共收到152家医疗机构自查自纠后退回医保基金的1313.61万元。二是扎实开展2023年度医疗保障基金交叉检查工作。由各县区医保局分管领导带队交叉检查，共抽取了30家医院，检查共发现医疗机构存在超标准收费、串换项目、套餐检查、重复收费、违反诊疗规范过度诊疗等违法违规使用医保基金问题线索399条，涉及违法违规金额共计2778.17万元，目前各属地医保行政部门正在按程序依法依规处理。三是继续加大行政处罚力度。截至目前共行政处罚49宗，全市医保部门已追回违规使用医保基金3694.69万元，行政罚款共计1557.20万元。
4.简政放权优服务，方便群众办事。
一是实现全市医保经办服务村级全覆盖。加快健全医保公共服务网络，推动医保信息网络向村级（社区）延伸，将适合基层办理的事项有序下放至乡镇、村，全市行政村均可办理医保查询、居民参保登记、变更门诊定点业务。二是打通公共服务渠道医保业务线上功能。群众可在多个手机端渠道办理医保事项，其中粤医保（微信端、支付宝端）54项、医保平台个人网厅60项、国家医保APP16项、粤省事23项。协调市政数局将打印参保凭证、城乡居民参保登记、异地就医备案等10项医保高频事项上线各级政务中心、镇街、村居“粤智助”自助机平台超过1000台。在清远市一门式一网式综合受理和协同调度平台上线39项医保政务服务事项。积极推进AI智慧医审（数字员工RPA）系统、清远市医保数据资源共享及应用系统、数字档案系统、药店监管系统、惠民就医系统建设工作。三是实现33个医保经办事项流程全优化。形成《清远市医疗保障经办政务服务事项办事指南 （2023版）》，完成33个事项的流程再造并全市落实，优化后，17个事项可实现即时办结，其余事项最长办结时间不超过20天。四是打造“一站式”综合柜员制服务示范点。市直和城区两个经办点所有窗口实施“一站式”服务，实施了开设统一的咨询服务热线、设立医保政策咨询台、配置医保自助查询终端机、开展“减环节减材料减时限”活动、每季度评选窗口服务“文明之星”等系列便民举措。五是加快推进医保服务市内或跨省通办。积极推动医保服务“市内通办”，实现市域范围内经办窗口业务无差别受理。持续做好医保关系转移接续、生育保险待遇核定与支付等“跨省通办”事项，提升医保经办服务效能。
5.强化制度建设，不断完善依法行政制度体系。
我局严格落实《清远市行政规范性文件制定及管理办法》《关于实行规范性文件统一登记编号统一印发制度》《清远市医疗保障局行政处罚案件办理规定》等文件要求，建立法制审核人员定期学习制度，强化对新出台法律法规和政策文件的学习和理解，提高法制审核水平。落实重大违法行为或情节复杂的行政处罚案件集体讨论制度，建立法律专家协助规范性文件及行政执法案件审查机制，充分发挥政府法律顾问、公职律师作用，确保审查意见的准确性、专业性。2023年，出台2份规范性文件的合法性、审查率、报备率、及时率、规范率均为100%。完成28宗行政执法案件的法制审核工作。
6.推进行政执法规范化建设，提升公平文明执法能力和水平。
一是建设高素质医疗保障法治工作队伍。要求全体干部学法、知法、懂法，掌握宪法和社会保险法、医疗保险法律法规的各项规定，坚持依法行政，在法治轨道上开展医疗保障工作。我局目前干部取得执法证有25人，全局持证率为96%。二是强化基金监管执法岗位全员培训。采取专题培训、以会代训、送学培训、跟班学习等方式，增强监管队伍本领能力，着力打造职业化、专业化、规范化的监管队伍。同时积极引入第三方力量，充实监管队伍，增加工作专业性，弥补监管部门自身人员数量和专业结构的不足，全面提升基金监管能力建设。三是严格执行“三项制度”“双随机、一公开”工作细则，执法过程信息全程记载，执法过程基本做到可回溯管理。对已结案件的执法情况通过广东省行政执法公示平台公示，行政执法公示制度不断完善。聘请法律顾问，指导执法工作，行政执法能力和水平整体提升。
7.加大医保法规宣传力度，营造良好社会氛围。
一是精准发力，多措并举开展集中宣传。在人员密集和流动较多的场所，开展有针对性的宣传。在市区三级医疗机构附近的大型广告牌、公交车站等设置医疗保障基金公益广告，在市区江南片区餐饮店铺投放印有医保政策的台牌，公布举报电话，引导广大参保群众“从我做起”遵纪守法，合理使用医保基金，积极参与打击欺诈骗保行为。同时，结合国家安全日活动，大力开展医保基金监管集中宣传进校园活动，现场为省职教城师生宣讲参保、待遇、就医等政策。二是协同发力，线上线下打造立体宣传阵地。采取“线上＋线下”立体宣传模式，全方位、立体式推进基金监管宣传。如通过线上举办知识竞赛、曝光典型案例、播放普法视频，线下发放宣传资料等方式，进一步普及了基金监管宣传法律法规，有效调动了群众参与的积极性。三是精心部署，逐级压实基金监管宣传责任。2023 年3月29 日，我局牵头举行医保基金监管集中宣传月活动启动仪式，全市医保部门相关人员、定点医药机构代表、社会监督员代表及媒体代表等参加了启动仪式。启动仪式对集中宣传月活动进行了动员部署，要求各级医保部门紧紧围绕“安全规范用基金 守好人民‘看病钱’”这个主题，继续突出学好、守好、用好《条例》这条主线，结合地区实际，认真谋划部署，科学组织实施，采取群众喜闻乐见、形式多样、线上线下相结合的方式，开展好集中宣传教育活动，提高社会各界特别是“两定”机构和参保人对医保基金监管的关注度、认同度和支持度，增强行业自律意识，增强群众知法守法观念。
8.全面推进政务公开，有效化解社会矛盾纠纷。
一是全面推进政务公开，建设阳光医保。我局在微信公众号、官网等渠道及时发布各类医疗保障政策法规、医保缴费、医保待遇、医疗救助等信息，保障人民群众依法获取医保政策信息，为促进政府职能转变、建设法治政府发挥积极作用。二是强化对行政权力的制约和监督。自觉接受党内监督、人大监督、民主监督、司法监督，强化行政机关内部监督，自觉接受社会监督，及时受理群众咨询投诉，目前受理12345政务热线51宗，按期答复率100%。同时加大与相关部门的协调配合，有效预防和化解社会矛盾。
二、存在问题
我局虽在法治政府建设工作上取得一定成绩，但在实际工作中仍有不足。
（一）依法行政能力水平有待进一步提高。一是具备法律专业资格的人员储备不足，法制审查力量薄弱，执法监督工作经验缺乏，执法监督能力仍须进一步提高。二是依法依规化解矛盾能力有待提高。随着医保制度改革向纵深推进，群众的法治意识和维权意识不断增强，医保咨询及投诉的数量呈上升趋势。医保干部应对复杂问题时，运用法治思维和法治方式化解矛盾、维护稳定的能力仍显不足。三是普法宣传教育水平有待进一步提升。普法宣传教育的形式、措施和方法缺乏创新，以案释法工作中缺乏通俗易懂、精准有效的宣传内容，普法宣传的质量和效果有待进一步提升完善。
（二）推动医保行政执法领域信息化建设仍须加强。一是由于国家医保局下发的执法文书和我省执法信息平台文书有不相匹配之处，加之执法经验不足，我局利用广东省行政执法信息平台和行政执法监督网络平台开展行政执法及执法监督较少。二是在一些新领域缺乏有效监管手段。例如检查药店违规套现个人账户问题时，个别药店用关停药店，申请退出医保等手段灭失证据，目前缺乏有效的监管手段，给监管工作带来较大困难。需进一步加大信息化建设，强化医保事前、事中智能监控，提升“互联网+监管”水平。
三、下一步工作计划
下阶段，我局将进一步学习贯彻党的二十大精神，全面落实法治政府建设工作各项要求，推进新时代医保事业改革发展。一是强化法治队伍建设，增强全体干部队伍的法治思想意识，进一步提升行政执法水平，着力打造一支覆盖全市的专业化、规范化医保执法队伍。创新宣传方式，加强医保领域法律法规和政策宣传。二是推进医保领域信息化建设，利用信息化手段规范执法程序，提升监管水平，提高执法质量，推动行政执法办案的规范化、程序化、透明化。努力为全市人民提供更多高效、优质的医疗保障服务，为推动我市医保事业高质量发展提供有力的法治保障。
清远市医疗保障局
2023年12月29日
