2023年，清远市医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，坚决落实省、市各项工作部署，深化医保制度改革，优化提升医保待遇水平，强化医药服务管理，加强医保基金监管。截至12月底，全市基本医疗保险参保人数为392.62万人，职工医保当期总收入37.83亿元，当期总支出27.66亿元，当期结余10.17亿元；居民医保当期总收入32.33亿元，当期总支出30.71亿元，当期结余1.62亿元。
一、工作举措及成效
（一）党建引领聚合力，筑牢政治忠诚。
深入开展主题教育，抓实理论学习，深刻领悟“两个确立”的决定性意义，坚决筑牢医保系统政治忠诚，全面贯彻落实党中央关于医疗保障工作的决策部署，把国家、省、市的相关要求细化为我市医保系统的具体工作举措，选定新生儿医保公共服务、“双通道”药品管理、中医优势病种三个专题开展调研，把主题教育成果转化为解难题促发展的强大动力。扎实做好意识形态工作，加强政策解读和引导，提升舆情防范意识和能力。
（二）围绕中心抓落实，服务发展大局。
贯彻新发展理念，落实省委“1310”具体部署和市委“十大行动方案”，用心用情提升医保公共服务质量，努力发挥医疗保障在助力城乡区域协调发展和“百县千镇万村高质量发展工程”中的作用。一是支持我市制造业高质量发展。及时印发文件，明确2024年1月1日起全市所有职工基本医疗保险用人单位缴费费率从6.5%降至6.0%，预计2024年可为用人单位（含灵活就业人员）减负1.88亿元。二是助力推进广清一体化。调整和优化省职教城参保学生缴费、待遇保障以及校内门诊定点等政策，从参保缴费、异地就医“一站式”结算、普通门诊包干服务等方面优化服务，积极引导省职教城学生在清远参保，目前，省职教城已有2万多学生在清远登记参保。助力纺织服务产业有序转移，多次到园区开展工作调研、业务对接和政策宣传，围绕参保缴费、医保关系转移接续、待遇享受等，提供“菜单式”“一对一”服务。三是积极推进医保公共服务均等化。进一步优化异地就医结算服务，省内及跨省均可实现门诊、住院（含生育住院）医疗费用直接结算，省内可免备案直接结算，跨省就医全面实现线上备案。普通门诊“一站式”结算服务延伸至全市1361家村级卫生站；“粤医保”公服平台上线功能医保公共服务功能58项，上线率98%；经办服务办事流程进一步优化，线上功能全面，村级服务实现全覆盖；医保码及医保移动支付应用逐步落地。
（三）深化医保支付方式改革，提高基金使用效率。
一是不断完善医保基金分配方式。通过建立医疗机构费用偏离值、自费率、重复住院等多项指标考核机制，引导医疗机构自觉控费，住院费用快速增长的趋势得到了明显扭转。2022年年终清算从医疗机构实际统筹记账与年度决算总控差额最高5.5亿元转变为实现结余0.87亿元，居民医保基金8年来首次恢复收支平衡。二是进一步深化按病种分值付费（DIP）改革。制定出台我市按病种付费改革方案，2023年1月1日起全面实施。在市内实行住院可用基金总额控制，对定点医疗机构实行“总额预算、按月预付、分值计算、年终清算”，建立了基于我市实际的DIP目录库，包括核心病种5260种、综合病种603种，各类病种统一纳入DIP管理，标准化定位病种分值和病种单价，实现病例的标准化支付，根据各定点医疗机构的技术水平和服务能力，更科学、合理、客观地结算医保基金。三是推动医保付费政策向中医药倾斜。将首批广东省医疗机构制剂“岭南名方”品种纳入基本医保支付范围，确定165种符合我市实际的中医优势住院病种并调整分值加成政策，优化中医药费用占比条件，将中医特色诊疗优势费用占比加成条件的比例下降5%。四是全面落实医疗保障待遇清单管理制度改革。2023年1月1日起实施医疗保障待遇清单制度，实现决策权限清晰合规、制度体系统一规范、保障标准合理均衡，进一步夯实基本医保省级统筹工作基础。落实基本医疗保险筹资及待遇动态调整，已下发文件对2024年度我市职工基本医疗保险缴费基数、大病保险起付标准、灵活就业人员最高支付限额进行调整。
（四）深化药品和医用耗材采购制度改革，进一步减轻群众就医负担。
落实国家、省集采成果，执行国家、省组织的16个批次615个药品及19个批次165个品种医用耗材集中带量采购，分别最高完成约定采购量的239.21%和185.66%，预拨付采购周转金1.29亿元。落实药品和医用耗材集中采购医保资金结余留用政策，按考核结果拨付结余留用金额共3208.56万元。进一步推进“信用管理”“银行担保”“年度考核”三个机制，规范采购行为，保证药品、医用耗材供应和及时回款，药品、医用耗材平台采购率明显提高，采购成本进一步降低，得到省医保局和市领导的肯定。截至2023年11月，全市医疗机构药品及医用耗材采购总金额分别为16.47亿元、10.21亿，平台采购占比分别为98.94%、94.52%。2023年药品采购成本下降37.06%，截至2023年11月，全市节约药品采购金额约6.1亿元。
（五）保持打击欺诈骗保高压态势，维护医保基金安全。
深入开展医疗机构自查自纠工作，全市医疗机构提交自查自纠报告152份，退回医保基金1313.61万元已经全部到账。由各县（市、区）医保局分管领导带队交叉检查了30家医院，涉及违法违规金额共计2778.17万元。通过智能审核、自查自纠、现场检查、交叉检查等多种手段，共追回医保基金5157.82万元，行政罚款2592.31万元，2宗涉嫌骗保案件已移交公安部门，兑现投诉举报奖励1人，基金监管工作连续2年获得全省第四名的好成绩。
（六）发挥医疗保障支撑作用，有效保障重点群体。
1.落实新冠病毒“乙类乙管”特殊保障实现平稳过渡。新冠病毒感染患者住院延续前期特殊医疗保障政策，医保基金支付相关住院费用7854.4万元，门急诊在基层定点医院报销水平提高，实施按项目付费。
2.巩固拓展医保脱贫攻坚成果。2023年将独生子女死亡家庭纳入资助参保特殊人员范围，扩大范围后我市14类特殊人员共24.19万人参加居民医保个人缴费由市级医疗救助基金全额资助，合计8466.29万元。优化调整大病保险待遇政策，对符合规定的困难群体下调起付标准，并提高支付比例。1-11月，医疗救助54.47万人次，救助金额1.61亿元。清远惠民保上线以来赔付超8000万元。推动成立“清远罕见病关爱中心”，开展“罕见病关爱”慈善公益捐赠等系列活动。
3.完善全生命周期医疗保障。落实“出生一件事”集成化办理机制；落实生育保险政策和积极生育支持措施，生育住院医疗费用纳入医保基金“一站式”结算，产前检查实行定额补助，宫颈癌、乳腺癌等纳入门诊特定病种保障范围，失业人员由失业基金代缴生育保险费并享受生育津贴等同等医保待遇。支持医养结合，符合条件的养老机构内设的医疗机构可申请医保定点，报备后按床日付费，且不纳入年度住院率、跨区率、重复住院率等考核。
4.深化“两病”门诊用药保障。高血压、糖尿病“两病”保障实现职工和居民全覆盖，准入权限下放到二级定点医疗机构，“两病”纳入慢性病门诊长期处方管理范围，实现“两病”门诊复诊处方流转服务。推动紧密型县域医共体医保支付方式综合改革，支持连州市医共体总院以高血压、2型糖尿病为重点，免费发放药物，提高患者治疗及随访的依从性，近三年连州市高血压、2型糖尿病患者住院率明显下降。
（七）解决医保领域急难愁盼问题，切实为民办实事。
一是推进新生儿“院内一站式参保”。取消新生儿父母本地户籍或本地参保的限制，将新生儿参保登记服务下沉至定点医疗机构，新生儿（年均约5万人）出生后可即时在医院参保登记，并开通“粤医保”线上办理通道，实现“一站式”参保缴费和费用结算，切实保障新生儿医疗保障权益。二是畅通“双通道”药品电子处方流转。我市第一批接入医保电子处方流转中心的试点医疗机构2家、第一批试点药店4家，12月30日正式开通“双通道”药品电子处方流转后，参保人每次购药跑腿用时从半天甚至数天减少到半小时至1小时，实现“数据多跑路、群众少跑腿”；并且可使用个人账户余额支付，参保人无需提前垫资，每年可受惠约10万人次。三是优化调整我市职工医疗保险门诊共济保障政策。出台政策，明确自2024年起1月起，调整优化职工医疗保险门诊共济保障政策，取消职工医保备选门诊只能选定一家二级及以上定点医疗机构的限制，全市职工参保人无需再进行备选门诊选点，在全市所有二级及以上定点医疗机构均可“一站式”结算备选门诊医疗费用并享受门诊共济待遇，在职、退休人员三级医疗机构报销比例从55%、60%提高到70%和75%。四是开展口腔种植医疗服务专项治理破解“种牙贵”难题。聚焦价格、管理、服务三个方面开展专项治理，集采后口腔种植体系统平均为900余元，单牙种植用牙冠平均价格300余元，一、二、三级医疗机构种植牙单颗常规全流程原则上分别控制在3389.9元、3632元、4035.6元以内，常规单颗种植牙医疗服务全流程价格（不含种植牙和牙冠等耗材）从平均6579.4元降为平均为3770.2元，整体降幅达42.7%。五是建立医保服务短信提醒机制。医保部门主动筛查人员名单定向提醒告知已符合医保退休条件的参保人及时办理在职转退休业务，累计发送短信8000余人，从传统的参保群众“自助查”转变到医保经办部门“主动送”。
二、存在的问题和困难
一是参保扩面压力增大。截至2023年11月，我市基本医疗保险参保人数已达到全市常住人口的98%，扩面空间不大，且居民医保缴费逐年增加，2024年达到380元/人，逐步接近珠三角城市缴费标准，参保扩面压力增加。且我市劳动力输出量较大，外出劳务人员选择待遇水平更高的就业地参保导致参保人数有所下降。
二是县级医保经办体制尚未理顺。目前我市仅有市直、清城、连州、英德实现了医保经办工作的移交及承接后的正常运行，清新、佛冈、阳山、连南、连山等5个县（区）尚未实现经办移交，均委托当地社保经办机构代办。
三、下一步工作计划
（一）加强党对医疗保障工作的全面领导。持之以恒把贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想作为首要政治任务，坚定不移把习近平总书记重要讲话精神落实到工作中，推动医疗保障事业高质量发展。进一步压紧压实管党治党责任，严格落实领导干部“一岗双责”，切实抓好党风廉政建设。
（二）继续深入推进DIP医保支付方式改革工作。推动DIP付费政策的落实，加强业务指导，督促医疗机构切实提高病案首页填报及医保结算清单上传质量；提高经办服务能力，推动DIP付费各项配套政策的落实；根据中医优势住院病种费用结算、基层病种费用结算及医保基金运行情况，适时调整有关政策。探索推动康复治疗等长期住院病种的医保支付方式改革。及时完成2023年年终清算工作。
（三）持续做好医疗费用“一站式”结算工作。依托全国统一的医保信息平台，全面优化本地就医医疗费用“一站式”结算服务，配合健全省内异地和跨省异地就医直接结算制度体系和经办管理服务体系，提升异地就医结算能力，提高异地就医直接结算率。加强“村医保”APP应用推广工作，提高村（社区）卫生站普通门诊“一站式”结算率。
（四）加快推进医保信息化标准化建设工作。进一步做好医保电子凭证便民服务应用工作，提高医药机构医保电子凭证接入率，加大医保电子凭证等信息化便民工具的宣传工作。完善国家医疗保障信息平台功能，推动病种分值月度预付模块测试、上线，个人账户功能的优化等，结合我市医保经办实际情况，提出各项系统完善需求建议，做好网络安全日常运维及建设工作，加强信息系统经办权限管理。
（五）推进药品医用耗材采购工作常态化和制度化。一是继续组织医疗机构完成国家、省、市组织药品、医用耗材集采各批次任务，落实集中采购相关配套政策及国家药品集采医保资金结余留用政策，保证药品供应和及时回款，巩固集采成效。二是进一步规范医用耗材平台采购工作，优化完善“清远补充品种目录”信息系统建设，充实目录品种。三是探索实现医疗机构将原确需线下采购的品种通过平台系统建立采购合同、下单采购、收货确认、支付线上的采购交易全流程通道。四是加强对医用耗材采购的监管，督促、引导医院线上采购。
（六）深入推进“互联网+”医疗服务医保支付工作。进一步完善国谈药“双通道”药品管理机制，加强“双通道”零售药店管理工作。继续推进电子处方流转及医保移动支付应用工作，总结经验扩大“双通道”处方流转试点范围，拓展参保患者用药购药渠道，提升药品可及性，确保参保患者“买得到、报得了”。着力建设信用就医无感支付平台，实现“先看病、后付费”的就医服务。
（七）继续做好医疗服务价格管理工作。按省局统一部署完成人工关节、妇科计生、量表等相关类别医疗服务价格项目定价工作。积极配合做好医药价格指数编制工作，定期开展医疗服务价格监测和年度动态调整评估等工作。针对种植牙专项治理中存在的问题，持续做好价格执行情况、耗材费用等重点指标变化的监测工作，指导各相关医疗机构严格执行既定的调控目标，提高“三位一体”综合治理执行率。
（八）进一步强化医保基金监管。一是进一步完善智能审核信息系统，构建更高水平的信息化监管体系，推动数据指读库、事前事中监管等系统建设，助力基金监管工作精准精细发展；二是进一步提升监管行政执法水平，加快推进网上执法办案、执法结果公示、信用体系建设等相关工作；三是进一步加大基金监管宣传及培训力度，构建全社会共同参与基金监管的格局；四是进一步做好联合监管工作，同公安、卫健、市场监管等部门协调联动，推动行业行风建设有序提升；五是进一步细化政策指导，以解决问题为导向，以做好服务为方向，为两定机构及广大参保人提供更优质服务，树好医保形象。
清远市医疗保障局
2024年1月5日
