〔B〕
〔主动公开〕
清医保待函〔2024〕46号
清远市医疗保障局关于市政协八届三次会议第20240235号提案答复的函
尊敬的陈云瑚委员：
您提出的《关于支持家庭医生签约服务等医保政策落地的提案》（第20240235号）已收悉，现答复如下：
根据国家、省医保工作部署和深化医改等要求，近年来我局不断完善医疗保障相关政策，推动DIP付费结算办法、待遇清单制度、职工门诊共济保障、紧密型县域医共体医保支付方式综合改革试点等政策落地落实，并结合我市基金运行、医疗服务能力和参保群众需求等实际情况，进一步完善康复病种长期住院、优化调整普通门诊医保支付、提高门特门慢病种支付限额及生育待遇提高等医保待遇政策，进一步构建多层次的医疗保障体系。
一、家庭医生签约服务相关医保政策基本情况
根据《关于印发清远市家庭医生签约服务包收付费实施方案（试行）的通知》（清卫〔2017〕200号）有关安排，医保基金每人每月应支付签约服务费标准3.5元/月，由基本医疗保险支付家庭医生签约服务费部分从普通门诊定额包干费中列支，同时对符合范围的医疗服务项目按规定纳入普通门诊报销，并实现按人头包干的结算办法，按我市普通门诊医保支付相关政策结算。
二、家庭病床的医疗保障医保支付基本情况
按照省医保局工作部署，目前正在推进我市康复病种医保支付方式改革工作，为进一步满足失能人员、老人幼儿等特殊群体康复医疗需求，推动医保支付支持家庭病床服务体系的建设，拟明确经卫生健康行政部门认定具备提供家庭病床服务资质的定点医疗机构，收治符合家庭病床康复医疗条件的参保人，从建床至撤床视为一次住院，期间由定点医疗机构具有资质的医护人员（含家庭医生）对其提供的合理检查、治疗、康复及护理等医疗服务，属于医疗保障目录范围的纳入医保支付。同时我市已对家庭诊疗项目如家庭巡诊、家庭病床建床费、家庭病床巡诊费、家庭腹膜透析治疗等制定医保项目编码、收费编码和支付标准。
三、普通门诊医保结算办法相关情况
（一）为进一步建立健全门诊共济保障机制，提高职工医保参保人普通门诊统筹待遇水平，我市于2023年正式执行《清远市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》，该《细则》规定，职工医保门诊包干定额由原来72元/人/年，提高至200元/人/年；基层医疗机构门诊支付比例从55%提高到在职职工85%、退休职工90%；职工医保参保人除定点一家基层医疗机构外，全市所有二级及以上定点医疗机构均作为备选门诊，无需选点便可享受每年400元/人的门诊共济保障待遇。按全市职工医保参保人数计算，通过本次改革，用于职工医保普通门诊基金支付每年增加约1.02亿元。
（二）2023年度居民普通门诊按照72元/人/年的定额标准进行医保基金清算支付，清算结果显示，我市开展普通门诊业务的定点医疗机构门诊结算基本实现收支平衡，全市通过医保基金普通门诊结余留用分配金额达到863.96万元，有122家定点医疗机构门诊结算实现医保基金超额支付；37家因未严格落实控费，大检查、大处方等导致出现结算差额，其中基层定点医疗机构13家，基层定点医疗机构医保基金结算差额率为7.7%。从全市清算结果来看，并未出现大部分基层定点医疗机构门诊统筹结算存在差额的情况。
（三）为进一步提高居民医保门诊统筹基金的使用率和统筹共济水平，保障定点医疗机构基金结算和运行，2024年我局印发了《关于优化调整我市城乡居民基本医疗保险普通门诊费用结算方式的通知》，进一步优化完善我市居民医保普通门诊结算。一是结算方式由“定额包干、年度结算、超支不补”调整为以定额包干、月度预付、年终清算的方式进行结算，并建立总额控制、结余留用、合理超支分担的激励约束机制；二是根据本市居民医保参保人群的年龄、就诊频次及医疗费用占比等情况，将“一老一小”（0至7岁，61岁以上）人员包干定额提高至84元/人/年；三是对为参与“先导计划”人群提供医疗服务的基层定点医疗机构，每人每年支付25元包干费用；四是建立村医保APP使用和结算激励机制，对符合规定的定点医疗机构和村医卫生站进行激励，激励金额单独支付，不占包干金额。通过本次优化调整，用于居民医保普通门诊基金支付每年增加约2500万元。
（四）《转发人力资源和社会保障部关于印发2013年医疗生育保险工作要点的通知》（粤人社办〔2013〕117号）规定：“普通门诊统筹主要采用按人头付费方式，并将一般诊疗费纳入普通门诊统筹结算服务，不得按次与医疗机构结算。”目前我市基层医疗机构一般诊疗费按每人每年7元的标准纳入普通门诊统筹结算范围，根据我市参保人选点基层医疗机构人数，每年一般诊疗费医保基金支付约1400万元。
三、下一步工作
下一步，我局将按照家庭医生签约服务工作部署要求，继续配合做好家庭医生签约服务工作，并结合医保基金运行情况，完善对家庭医生签约服务医保基金支付的相关规定。同时，按照“保基本、广覆盖”要求，不断完善医疗保障体系，按照国家和省医保工作部署，加快推进长期护理险、辅助生育纳入医保等相关政策的落实。注重从基金使用率、参保人满意度及医疗机构基金支付水平等方面，切实做好各项医疗保障政策实施效果的监测，并视实际情况适时调整有关政策，保障参保群众最基本的医保权益。
感谢您对我市医疗保障工作的关心支持！
清远市医疗保障局
2024年7月30日
