2024年，清远市医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大、二十届二中、三中全会精神，紧紧围绕省、市工作部署，全力维持医保基金收支平衡，认真落实医保关键领域改革任务，努力把进一步全面深化改革、推进中国式现代化的战略部署转化为生动的清远医保实践。现将2024年工作总结及2025年工作计划报告如下。
一、基本情况
截至2024年11月，全市基本医疗保险参保392.49万人，其中职工医保84.11万人，居民医保参保308.38万人，参保率98.47%。职工医保收入34.34亿元，支出27.90亿元，当期结余6.44亿元。居民医保收入30.06亿元，支出28.81亿元，当期结余1.25亿元。医疗救助基金收入2.37亿元，支出2.42亿元，当期赤字536万元，主要是拨付上年度未支付的本地医疗机构待遇支出。
二、主要工作成绩和做法
（一）坚持党建引领，夯实医保高发展思想基础
旗帜鲜明讲政治，始终在思想上、政治上、行动上同以习近平同志为核心的党中央保持高度一致。加强党的创新理论武装，扎实开展党纪学习教育。健全“三级两类九岗”党建责任体系，深入实施基层党组织建设强基工程。巩固发展“三医联动惠民生”等5个特色党建品牌，积极助力“百千万工程”，通过开展联建共建、党员志愿服务活动，推进党建与业务工作深度融合。严格落实工作责任制，定期开展分析研判。
（二）聚焦主责主业，确保基金安全可持续运行
1.多措并举抓征缴，深入实施全民参保计划
全面放开参保限制，参保不限户籍，允许中途参保范围扩展到全人群，全年均可中途参保。加大宣传力度，全力开展扩面征缴工作，努力实现全面保障不漏一人。截至2024年11月，我市基本医保参保率达到98.47%。联合民政等部门建立特殊人员数据共享机制，2024年医疗救助基金全额资助14类19.89万名特殊人员参保，合计7560.40万元，确保重点人群参加基本医保“不漏一户，不漏一人”。
2.完善基金预警机制，守牢不发生系统性风险底线
针对前10月医保基金当期赤字问题，印发《清远市消除城乡居民基本医疗保险基金当期赤字工作方案》，于10月底消除了居民医保当期赤字。围绕“收支平衡、略有结余”目标，落实筹资合理调整机制，建立长效机制防范系统性风险；健全基金风险预警机制，强化基金预算管理和内控管理，完善经办内控监管、风险管理、差错责任追究等机制，规范基金支付流程，依法追缴定点医药机构逾期未退还的医保基金731.43万元。
3.落实常态化全覆盖监管，全方位守护基金安全
（1）多形式开展日常监管。落实日常监督检查、专项检查、飞行检查、联合检查等多种现场检查措施，检查定点医药机构2204家次，约谈药店420家，解除药店医保服务协议59家，处理定点医院171家次，行政处罚62宗，追回医保基金2489.27万元（含114家医疗机构自查自纠退回421.07万元），行政处罚2208.39万元。加强行刑衔接，2024年6月，会同公安等部门对一家涉嫌骗保的民营医院进行现场查处，对23名涉案人员采取了强制措施，形成有效震慑。
（2）进一步完善智能监管体系。基于国家医保信息化平台，开发建设智能监管新模块，强化事前、事中监管。全市定点医疗机构医保结算数据与医保智能监管系统实时对接，实现基金使用“事前提醒、事中审核、事后监管”全流程监管。截至目前，全市接入事前、事中模块医院149家，智能审核数据6.64万条，人工复审确认违规290.80万元。今年8月起实行事中结算前拒付，已拒付36.50万元。开展就医登记提醒信息化改造，实时预警重复就诊行为，全市已有100多家医疗机构上线该功能。设定“重复住院率、七天返院率”等考核指标，并将重复就诊住院的可疑数据纳入智能监控范围。我市重复就诊率、短时间返院率明显下降。继续实施住院人脸识别签到，2024年下发签到任务550.84万条，执行率97.61%，有效遏制“挂床住院”“冒名住院”。
（3）全力推进药品耗材追朔码应用。全市超过90%的定点医药机构已接入国家医保信息平台开展追溯码采集工作，保障用药安全。
（三）约束激励双管齐下，提高门诊统筹共济水平
居民医保普通门诊统筹实行“定额包干、月度预付、年终清算”的结算方式，建立“总额控制、结余留用、合理超支分担”和指标考核双激励约束机制，以绝对可控和较少资金有效保障定点医疗机构平稳运行，进一步提高居民医保门诊统筹基金的使用效率和统筹共济水平，在有效减轻参保群众普通门诊费用的负担同时，使有限的城乡居民医保基金实现节约、规范和安全使用，实现医、保、患三方共赢。在此基础上，积极适应人口老龄化形势，对门诊定额包干费用进行优化调整，对就诊频次较高的“一老一小”（0至7岁、61岁以上）群体包干费用从72元/人/年调整为84元/人/年（不含7元/人/年的一般诊疗费）。2024年1至11月，普通门诊统筹记账额2.14亿元，在调动医疗机构服务“一老一小”积极性的同时，实现了门诊统筹总额的基本持平。预计2024年度基金综合使用率维持在100%左右，实现年度收支平衡或结余留用奖励的医疗机构占8成左右。
（四）继续推进“三个机制”，规范药品耗材采购行为
继续推进银行担保、信用管理和年度考核“三项机制”，截至2024年11月，已代付货款约0.91亿元；药品基本实现48小时内完成配送，全市共113家医疗机构在年度考核中被扣款，合计883.84万元。创建“医疗机构采购补充管理”功能模块，有效解决部分耗材线上价格高于线下的问题，截至2024年11月，全市医疗机构通过该模块下单采购1.9亿元；全市药品采购成本较2023年下降11.79%（较改革前下降 45.71%），节约药品采购金额约1.93亿元（较改革前节约采购金额约7.49亿）。
（五）紧扣民之所需，打造“心·度”医保品牌
1.打造“省心”服务有“速度”。一是下沉服务“就近办”。以清城区作为试点，将居民参保登记等19项高频事项下沉到清城区165个村（居）和高新区医保业务代办点，逐步完善四级医保经办网络，打造“15分钟医保便民服务圈”。二是数字赋能“掌上办”。职工医保个人账户家庭共济，可用于近亲属医保、医药等多项缴费，并实现省内异地共济使用。在“粤医保”公共服务平台上线58项功能，上线率98%。全市1600多家定点医药机构支持医保电子凭证就医购药。三是多措并举“便捷办”。制定医保政务服务事项经办指南，医保服务窗口排队等候和办理时间压缩至2分钟以内；推广“综合柜员制”服务一窗通办、“线上+线下”零星报销等高效惠民服务；用好“政务晓屋”远程办理载体，加快建设“数字员工”智能机器人，提升远程及智能办理率。
2.打造“悉心”服务有“力度”。一是推进“无感支付”。推进智慧医疗惠民平台建设，集合信用就医、商业保险、医保服务等功能，目前1家试点医院和3家商业保险公司已完成系统对接，预计年底前上线，实现“先看病、后付费”和“商保直赔、商保快赔”。二是实现“待遇找人”。打造医保退休和医疗救助“免申即享”的服务模式，与人社、民政等部门建立信息共享机制，为符合医保退休条件且无需补缴的参保人，直接代申报并办结医保退休业务，做好医疗救助对象数据信息筛查比对及特殊身份标识，实现“待遇找人”。三是减少群众“跑腿”。畅通“双通道”药品电子处方流转，523种药品纳入“双通道”管理，15家医药机构实现处方流转，截至2024年10月底，处方流转8430笔，医保基金支付2777.75万元，报销比例75.43%。上线医保定点药店管理平台，全市超过1000家定点零售药店纳入医保门诊统筹管理，实现医院外配处方在药店取药和“一站式”记账结算。推进“两病”管理下村，高血压、糖尿病参保人可在定点卫生院所辖的村（社区）卫生站直接享受门特待遇。推进“村医通”全覆盖使用，对使用覆盖率及结算率达标的给予相应激励，破解了村（居）卫生站信息化建设滞后、手工报销难以监管、群众门诊就医垫付资金等难题，参保群众在家门口就能享受到医保直接报销。截至2024年11月，使用“村医通”结算的村级卫生站1242家，覆盖率超98%，结算42.12万人次，医保基金支付897.58万元。
3.打造“暖心”服务有“温度”。一是量身打造服务模式。对无法自主线上缴费的老人、小孩，开发并推广“为他人代缴”和“职工医保个账为家人缴费”等功能；对在清就读的大学生群体，量身推出在清参保倾斜政策，推动省职教城大学生在清参保实现历史性突破；对在清企业，与清远高新区、市社保部门联合打造“受审分离、联合代办”的政务服务模式，将医保服务送到企业“门口”；对职工参保群体，通过取消职工医保备选门诊只能选定一家二级及以上定点医疗机构的限制，让门诊共济保障待遇惠及更多职工参保人；对育龄妇女，通过提高产前检查及职工生育津贴待遇等措施，进一步鼓励和支持生育。二是优化办事流程。将新生儿参保登记下放到定点医疗机构，实现新生儿“出生即参保”及直接结算医疗费用；门特病种认定申请等高频事项实行“医院受理+医保审核”，实现即办即享受待遇报销；对特殊困难人群、经济负担较重的群众或医疗费用数额较大的报销申请，“绿色通道”优先办结和支付；对材料暂缺的，实施“告知承诺制”，避免群众多次跑腿。三是积极回应群众关切。2022年11月起，在微信公众号设立“每周热点问答”专栏，每期推送3-5个热点问题及医保部门的答复。截至2024年12月初，已推送122期，总阅读量逾25万人次。
三、存在的主要问题
1.医保基金监管形势仍然严峻。全市定点医药机构近2千家，监管力量严重不足，违法违规使用医保基金行为仍然较为普遍，欺诈骗保花样翻新、手段隐蔽，医保基金监管难度和压力进一步加大。
2.部分医疗机构仍存在集采药品、医用耗材中选品种未能及时完成约定量采购任务的情况。
四、下一年工作计划
（一）继续推进参保扩面。广泛开展参保宣传，压实各县（市、区）责任，落实2025年居民医保参保计划。启动居民医保数据治理工作。
（二）建立长期护理保险制度。启动长期护理保险有关工作，建立以互助共济方式筹集资金，为长期失能人员的基本生活照料和与之密切相关的医疗护理提供服务或资金保障的长期护理保险制度。
（三）落实医疗保障待遇清单制度。加强医保基金运行监测，做好医疗保障形势分析工作，按规定调整各项筹资和待遇标准。
（四）继续深化医保支付方式改革。做好2024年住院医疗费用年终清算，开展本地病种分值目录库纠编，充分发挥康复病种医保支付方式改革作用，推动康复医疗服务下沉基层。加快推进医保定点药店管理平台正式上线。
（五）高标准完成药品和医用耗材采购各项工作。督促指导医疗机构完成国家、省、市组织的药品、医用耗材集采各批次任务；常态化开展药品价格监测工作；落实集采相关配套政策及国家药品集采医保资金结余留用政策；优化广州平台“医疗机构采购补充管理”专区建设。
（六）深入推进“互联网+”医疗服务医保支付工作。进一步完善“双通道”药品管理机制。继续推进“双通道”电子处方流转应用工作，总结经验扩大试点范围，力争全市各县（市、区）至少有1家医疗机构以及1家定点零售药店实现处方流转；继续推进清远市智慧医疗惠民平台建设，逐步在全市医疗机构推广使用。
（七）加强医疗服务价格管理。完成部分医疗服务价格项目定价，积极配合做好医药价格指数编制，开展医疗服务价格监测。
（八）持续强化医保基金监管。一是持续对特殊人群就医，门特费用超标、DIP病种监管、过度诊疗、过度检查、伪造票据凭证骗取医保基金等开展专项检查和整治。二是加强部门间协调联动，进一步推进行刑衔接和案件移送、多部门联合惩戒、社会监督员及第三方主体参与监管等工作。三是加强培训教育与交流学习，加强与兄弟市互学互通，协同开展异地就医直接结算地市间重要线索的信息互通共享。四是进一步完善医保基金综合监管执法体系，继续保持打击欺诈骗保高压态势。
（九）切实抓好法治政府建设工作。按照依法行政工作要点，抓好年度法治政府建设工作。严格落实规范性文件合法性审核、清理工作制度，做好行政处罚案件法制审核及案卷评查相关工作。
清远市医疗保障局
2024年12月31日
