2020年我局法治政府建设工作在市委、市政府的领导下，在市依法行政办的指导下，依据《法治政府建设实施（2015-2020）》《广东省法治政府建设实施纲要（2016-2020）》《清远市2020年依法行政工作要点》等文件要求，狠抓法治政府建设，全面推进依法行政、发挥法治对医疗保障固根本、稳预期、利长远的保障作用，不断增加人民群众对医保的获得感、幸福感、安全感，为我市经济的健康发展提供良好的法治保障。按照清远市依法行政工作领导小组办公室《关于做好2020年法治政府建设年度报告的通知》要求，现将2020年法治政府建设工作情况报告如下：
一、推进法治政府建设的主要举措和成效
（一）依法做好防控疫情，全力做好“两个确保”
坚决贯彻落实习近平总书记、李克强总理以及省委李希书记对新型冠状病毒感染的肺炎疫情的重要指示批示精神，认真贯彻落实国家医保局及省医保局救治保障政策，按照市委、市政府及清远市新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作领导小组关于疫情防控工作的决策部署，积极主动配合有关部门做好疫情防控工作，按“两个确保”的工作要求全力做好救治保障，确保患者不因费用问题得不到及时救治，确保定点医疗机构不因医保总额预算管理规定影响救治，全力保障复工复产。
1.依法落实各项医疗保障及救助政策。
（1）对确认疑似和确诊的参保患者（以下简称参保患者），符合国家、省卫生健康部门制定的新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案的药品和医疗服务项目费用，全部临时纳入医保基金支付范围，取消住院起付标准。
（2）异地就医参保患者，先救治后结算，报销时不执行异地转外就医支付比例调减规定，减少患者流动带来的传染风险。
（3）做好基本医疗保险、大病保险与医疗救助的衔接，发挥医疗救助资金的兜底保障作用，开展“二次救助”，进一步减轻贫困人员负担，参保患者发生的医疗费用，在基本医保、大病保险、医疗救助等按规定支付后，按国家和省的规定进行清算。
（4）疫情相关医疗费用专项实行按项目付费，不纳入总额预算控制范围，确保各定点医疗机构不因医保总额预算管理规定影响救治。
2.快速出台三项疫情防控医保配套政策。
我市综合运用减半征收、降低费率、延期缴纳免收滞纳金三项政策，以更直接的举措缓解企业经营困难，对于企业渡过难关，减少人工成本有明显的促进作用。
（1）减半征收职工医保费。3月9日出台职工医保阶段性减征政策，2020年2月至2020年6月减半征收，企业缴费费率为3.25%，预计减负2.02亿元。
（2）阶段性降低职工医保费率。2020年7月至2021年4月降低缴费费率为6%，预计减负0.62亿元。
（3）实施疫情防控期间延缴政策。对因受疫情影响无法按时缴纳基本医疗保险（含生育保险）费用的，允许企业延期至疫情解除后三个月内补办补缴，并免收滞纳金，不影响参保人员享受待遇。
（二）深化医疗保障服务、依法履行政府职能
1.明确医保政府权责。我局严格按照国家医保局《医疗保障行政执法事项指导目录》明确的7项行政检查、6项行政处罚、2项其他行政职权和行政强制权责清单进行行政执法，做到有法可依，执法必严，提升医保行政执法的权威性，有效履行了医疗保障的职能。
2.全国首创药品集团采购“担保银行机制”，形成“清远模式”，助力优化营商环境。
我局针对在医院药品采购过程中，药款不能及时支付一直是被普遍诟病，并影响了行业的健康发展的问题。今年6月，在我市药品采购主平台广州公共资源交易中心药品集团采购平台（以下简称广州GPO平台）主动创新，引入“担保银行机制”，搭建了全国首个药品采购融资担保支付体系，通过第三方银行融资代付的方式。此外，清远市医疗保险经办机构增拨一个月的周转金，用于保障药品采购，医疗机构在担保银行开立账户，存放清远市医疗保险经办机构预付周转金，保证了医疗机构按时支付药款，保障了供应企业的合法权益，推动药品集团采购良性发展，形成了药品集团采购中的“清远模式”。据统计，自上线以来，25家银行、160家清远市医疗机构通过广州GPO平台建立融资担保支付体系，其中银行提供了约18.5亿元的担保额度，为清远市药品流通市场注入了约18.5亿的流动资金。
实施药品集团采购以来，充分发挥了医保服务经济社会发展大局作用，药品供需双方对采购改革及“担保银行机制”接受度和满意度高，痛点难点问题迎刃而解，药价平均下降12.29%，全市今年采购额约16个亿，今年可节省资金约2个亿。有效实现保供应、降药价、促廉政目标，群众得到了实惠，建立了良好的药品购销秩序，助力优化了良好营商环境。
3.推进简政放权，优化公共服务。
深入推进简政放权、放管结合、大力推进“放管服”改革、“减证便民”，加快解决群众办事堵点问题，大力推进医疗保障“一站式”结算医疗费用，减少群众跑腿，实现应保尽保，应报尽报，助力脱贫攻坚顺利收官。
（1）全市定点医疗机构医疗费用（含住院、门特、普通门诊）全面实现“一站式”结算。
（2）自2020年1月1日起，我市推出基层卫生站“一站式”APP结算系统上线，覆盖了全市2236个基层卫生站，实现了群众在家门口就医“一站式”结算门诊医疗费用，群众在卫生站就医后通过APP直接进行医疗费用结算工作，不再需要进行手工报销费用。清远市“普通门诊村居卫生站实时上传结算APP”集成了普通门诊费用的实时上传、处方明细管理、药品出入库管理及人脸识别等功能，可为卫生站医生和参保人提供更方便、优质的普通门诊服务，同时进一步规范了医疗服务行为，提高了医疗保障“一站式”结算工作效率，完善了医疗保障基金监管，有效防范了医疗保障基金运行风险。
（3）我市医保系统与国家、省异地结算平台全面对接。目前已全面实现住院医疗费用的基本医疗、大病补充医疗、医疗救助市内、省内和跨省同步“一站式”结算，全国现有5万多家定点医疗机构联网结算住院医疗费用。
（三）加强规范性文件管理，完善依法行政制度
严格落实《清远市行政规范性文件制定及管理办法》《关于实行规范性文件统一登记编号统一印发制度》等制度要求，并制定了《清远市医疗保障局行政规范性文件制定及管理办法》，为我局规范性文件的出台及依法行政制度建设提供有效遵循。制度出台后，我局严格按要求进行计划管理、法制审查和报送公告，严把规范性文件程序合规、内容合法关，实行统一登记、统一编号和统一印发，全面加强规范性文件管理。2020年出台了《关于贯彻落实广东省全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案的通知》（清医保待〔2020〕4号）（QYBG2020006）、《关于印发清远市阶段性减征企业职工基本医疗保险费实施方案的通知》（清医保发〔2020〕1号）（QYBG2020003）2份部门规范性文件，合法性审查率、报备率、及时率、规范率均为100%。
（四）健全科学决策机制，规范重大行政决策
我局认真贯彻落实《重大行政决策程序暂行条例》，进一步规范我局重大行政决策行为，促进依法决策、科学决策、民主决策，提高决策质量和效率，保障公民、法人和其他组织合法权益。一是根据市相关工作要求，落实重大决策集体讨论决定制度，所有重大行政决策事项均经过合法性审查和局班子集体讨论。二是为保障群众对重大决策事项的知情权、参与权、表达权和监督权，我局制定医保相关政策，均通过市政府门户网站、局政务网站广泛征求公众的意见，并邀请专家进行论证、开展合法性审查。三是积极推行法律顾问制度，2020年我局与广东大观律师事务所签订了法律顾问合同，对我局对外签订的合同、协议、招投标文件进行合法性、公平性竞争审查审核，提升法律顾问对行政决策的参谋作用，全面推进行政决策科学化、民主化、法治化。
（五）加强医保基金监管，促进行政执法规范化
1.广泛开展打击欺诈骗保集中宣传活动。
2020年4月份组织开展“打击欺诈骗保维护基金安全集中宣传月”活动，11月市医保局联合市公安局、市卫健局、市市场监管局、市社保局、市税务局等成员单位在清城区顺盈时代广场开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”宣传活动，通过集中宣传、现场讲解、解答咨询、观看宣传片、海报覆盖、媒体宣传等方式，对基本医疗保险基金监管的相关法律、法规及政策解读，对违反医保服务协议的行为、诈骗医疗保险基金典型案例进行宣传，公开举报投诉渠道，营造良好维护医疗保障基金安全舆论氛围。
2.多管齐下开展专项整治。
（1）结合11月份省医保局在我市开展医保基金监管专项治理交叉检查活动，对医保经办管理服务，以及由基本医疗保险基金支付（含预付）的所有医疗服务、药品及其他项目的基金使用合法性、合规性进行专项整治。一是重点对医保经办机构的内部控制与管理、基金财务管理、费用审核、结算支付、待遇稽核、年终考核、新冠结算、待遇核准支付及规范服务等经办管理工作情况进行检查整治。二是对定点医疗机构的违规收费、重复收费、串换项目收费、超医保支付范围、无指征诊疗、套餐式检查、套餐式治疗、高套病种、虚假结算、人证不符、诱导住院、开展与自身资质不符的诊疗服务并纳入医保、将临床实验项目违规纳入医保报销等违法违规行为进行检查整治。通过专项整治，更全面的掌握我市医保经办机构和医保定点医疗机构在加强协议管理、维护基金安全方面的措施、成效及存在问题，巩固并扩大了打击欺诈骗保工作的影响和声势，加强医保基金的监督管理，督促医保基金的合理高效使用，保障医保基金平稳有效运行。
（2）加强智能监管。依托现有的“医保智能审核系统”和“病案预审系统”的基础上已制定方案及开展招投标，将添加“医疗行为生物识别风控（人脸识别）、药品耗材（进、销、存）监控、智慧医保服务平台（经办服务满意度评价）等智能监控功能。
3.推进执法规范化建设，提升公平文明执法能力。
（1）研究制定我局“三项制度”、“双随机、一公开工作细则”并在我局行政执法工作中严格执行。执法过程信息全程记载，执法过程基本做到可回溯管理。年度执法情况通过广东省行政执法公示平台公示，行政执法公示制度不断完善。聘请法律顾问，指导执法工作，行政执法能力和水平整体提升。
（2）建设高素质医疗保障法治工作队伍。要求全体干部学法、知法、懂法，掌握宪法和社会保险法、医疗保险法律法规的各项规定，坚持依法行政，在法治轨道上开展医疗保障工作。我局现干部取得执法证有22人，全局持证率为100%。
（六）全面推进政务公开，建设公开阳光医保
加强政府门户网站内容建设和信息发布，严格践行“以公开为常态、不公开为例外”，积极推进决策公开、执行公开、管理公开、服务公开、结果公开、重点领域信息公开的制度，我局政府官网及时公布国家、省市医疗保障政策法规、医保缴费、医保待遇、医疗救助等信息，做好政策解读，保障人民群众依法获取医保政策信息，为建设公开阳光医保，促进政府职能转变，建设法治政府发挥积极作用。
（七）健全权力运行制约，强化行政权力监督
盯紧审批监管、行政执法权力运行的各个环节，强化行政机关内部监督。5月15日，我局专门召开全市医疗保障及党风廉政建设工作会议，部署2020年医疗保障党风廉政工作任务，持续保持惩治腐败高压态势。自觉接受党内监督、人大监督、民主监督、司法监督，强化行政机关内部监督，接受社会监督及时受理群众咨询投诉及时发现问题。对群众来函来电投诉举报事项均依法记录、妥善处理、及时回复、汇总分析，充分发挥社会公众对医保监管的参与和监督作用。目前受理12345政务热线139宗，按期答复率100%。
（八）畅通行政争议渠道，依法化解矛盾纠纷
认真贯彻落实《行政复议体制改革方案》，畅通化解行政争议主渠道。我局制定《行政复议指南》，并向社会公布，拓宽、畅通群众复议渠道，推进行政复议案件受理便民化。同时加大与相关部门的协调配合，有效预防和化解社会矛盾。
（九）推进法治思维养成、提升依法行政水平
一是根据法治建设要求，将领导及干部学法纳入市局党组中心组集中学习之中，利用会前学习、专题学习等方式，推进全体干部学法、懂法、用法的思维养成。二是积极开展保密法学习宣传，按照市普法办“12.4”宪法宣传周的要求，进行宪法学习宣传活动。参加法院组织的国家工作人员旁听庭审活动1次。三是深入开展民法典学习。我局专门组织开展《民法典》集中学习，邀请我局法律顾问围绕《民法典》出台背景、重大意义和主要内容进行解读，介绍《民法典》相对于现行法律体系作出的调整。还通过在广东省网络学院完成个人自学，营造了学法懂法用法的良好氛围，提升依法化解矛盾纠纷，依法行政工作水平。
（十）加强法治建设领导，抓实法治建设督查
一是我局对法治政府建设工作高度重视，局主要负责人亲自抓，召开专题局务会议，筹划年度法治政府建设工作，研究部署工作方案，分析查找2019年法治政府建设工作中不足之处，对2020年法治政府建设情况逐一对标对表，制定具体工作计划，把每一项工作分解到每个相关科室，落实责任人，强化责任担当。二是今年10月扎实开展法治政府督查工作，召开专题会议组织领导干部学习《习近平总书记全面依法治国新理念新思想新战略》《中央依法治国委第一次，第二次，第三次会议精神》，认真贯彻落实党政主要负责人履行推进法制建设第一责任职责规定。主要领导定期主持局党组学法，局党组每年不定期听取法治政府建设工作情况汇报，对法制下放照督查方案，认真找查不足，逐一整改，今年法治政府建设按工作计划稳步推进。
二、存在的主要问题
我局虽在法治政府建设工作上取得一定成绩，但在实际工作中仍有不足。主要表现在：一是精通法律专业人才储备不足。二是执法队伍人员少、缺乏执法经验，能力素质和执法水平仍须进一步提高。三是执法装备，取证设备配备不足。
三、下一步工作
下阶段，将全面落实法治政府建设工作各项要求，推进新时代医保改革发展。一是进一步按照国家最新的政策和法律法规，做好药品耗材采购工作、医疗价格监管、医保待遇结算等工作。二是充分学习应用好拟实施的《医疗保障基金使用监督管理条例》，做好医保基金监管工作，维护群众医疗保障合法权益。三是继续加强执法队伍建设。力争医疗保障法治化工作水平不断提升，为全市百姓带来更多高效、优质的医疗保障服务，积极推进全局法治政府工作迈上新台阶。
清远市医疗保障局
2020年12月31日
