QYBG2021047
清远市医疗保障局 清远市卫生健康局 清远市市场监督管理局关于印发《清远市国家医保谈判药品“双通道”和门诊特定病种处方流转管理的实施细则》的通知
清医保综〔2021〕82号
各县（市、区）医疗保障局、卫生健康局、市场监管局，市医疗保障服务中心，各医保定点医药机构：
根据《广东省医疗保障局广东省卫生健康委员会广东省药品监督管理局关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的实施意见》（粤医保发〔2021〕40号）和《广东省医疗保障局关于印发〈广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法〉的通知》（粤医保规定〔2020〕4号）等相关文件精神，结合我市实际，制定了《清远市国家医保谈判药品“双通道”和门诊特定病种处方流转管理的实施细则》，现印发给你们，请认真贯彻执行。
特此通知。
清远市医疗保障局
清远市卫生健康局
清远市市场监督管理局
2021年12月24日
清远市国家医保谈判药品“双通道”和门诊特定病种处方流转管理的实施细则
第一章 总 则
第一条 为保障人民群众用药需求，提高药品流通和使用性，根据《国家医保局 国家卫健委关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》（医保发〔2021〕28号）、《广东省医疗保障局 广东省卫生健康委 广东省药品监督管理局关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的实施意见》（粤医保发〔2021〕40号）、《广东省医疗保障局〈关于印发广东省“双通道”管理药品范围（2021年）〉的通知》（粤医保函〔2021〕282号）、《广东省医疗保障局转发国家医疗保障局关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见的通知》（粤医保发〔2020〕35号）、《广东省医疗保障局关于印发〈广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法〉的通知》（粤医保规定〔2020〕4号）等文件规定，结合我市实际，制定本细则。
第二条 定点医疗机构均纳入“双通道”和门诊特定病种处方流转管理范围，各医疗机构应结合自身资质和条件开展处方流转业务。
第三条 定点联网零售药店是指开展国家医保谈判药品“双通道”或门诊特定病种处方流转的定点零售药店。
第四条 国家和省规定的“双通道”药品可通过定点医疗机构和定点联网零售药店两个渠道给予用药保障，“双通道”药品范围按照省医保部门制定的目录执行，同时按规定纳入医疗保障基金支付范围。
第五条 定点医疗机构对条件成熟的门诊特定病种用药可通过外配处方保障参保人用药需求，并按规定纳入医疗保障基金支付范围；医疗机构门诊特定病种处方流转的药品须与本医疗机构基本用药供应目录品规一致（“双通道”药品除外）。为减轻群众负担，外配处方应按国家和省“药品目录”严格控制自费率，外配处方自费率不超过10%。
第六条 门诊特定病种处方流转范围在“两病”（糖尿病、高血压）的基础上，结合实际逐步扩大实施，具体以清远市医疗保障部门公布为准。
第二章 药品和处方流转管理
第七条 定点医疗机构应将电子处方全量上传至省电子处方流转中心，并按照诊疗规范、医保目录药品使用规定及处方管理的有关规定，严格管理外配处方，做到流转处方由指定医师单独开具，建立流转处方审核制度，优化内部管理流程，加强处方审核工作。
第八条 定点联网零售药店信息系统应按规定接入国家医保信息平台，实行医保专网管理，通过省电子处方流转中心获取的处方医疗费用实行“一站式”结算。
第九条 定点医疗机构是“双通道”药品供应的主体，建立药品审批绿色通道，将药品纳入用药供应目录，按需配备、应采尽采，不得以“费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量要求、药事委员会审定”等为由影响药品的供应保障与合理使用。
第十条 定点医疗机构“双通道”药品供应保障情况纳入医保服务协议管理范围，未按规定实施药品“双通道”的定点医疗机构，将列入重点监控对象。
第十一条 定点医疗机构因药品短缺，无法提供患者所需“双通道”药品时，可将处方流转至定点联网零售药店进行外配或由患者在处方有效期内选择自行外购。
第十二条 定点联网零售药店对外配到医疗机构使用的“双通道”药品应按照药品标签标示的贮藏等要求，由药店自行或委托具备相应资质和能力的药品经营企业，在规定时间内免费配送至定点医疗机构，并做好药品交接登记，确保药品临床用药安全。
第十三条 定点联网零售药店应将外配处方、购药清单等按要求保存备查，并做好与医保有关的信息系统安全保障工作，遵守数据安全有关制度，保护患者隐私。
第十四条 门诊特定病种患者可选择在就诊定点医疗机构取药或在处方流转有效期内自行选择到定点联网零售药店外购处方药品；外购药品纳入门诊特定病种年度最高支付限额范围。
第十五条 定点联网零售药店应保障“双通道”和门诊特定病种药品供应，充分备货，建立药品追溯制度，药品进销存数据应定期上传至广东省医保信息平台和广东智慧药监平台。
第十六条 定点联网零售药店可与定点医疗机构联合建立“双通道”药品质量全程监管制度；鼓励药店探索通过购买商业保险等市场化手段，建立药品质量风险防范和经济补偿机制。
第十七条 定点医疗机构和定点联网零售药店可通过“互联网+医保”平台实行药品流通，提供“网订店取”或“网订店送”服务。
第三章 药店评估和动态管理
第十八条 清远市医疗保障部门按照“公平、公正、公开”的原则，将管理规范、信誉良好、布局合理等资质合规的定点零售药店纳入定点联网零售药店管理范围，并向社会公布药店名称、地址等，供患者选择。具体条件如下：
（一）具备“双通道”管理药品目录相关品种经营资质；
（二）具备良好信用，在申请之日前3年内未受过市场监督管理局、医疗保障局等相关部门处理；
（三）保证在营业时间内至少有1名执业药师在岗提供药学服务；
（四）具备完善的药品管理、信息系统管理、医保基金内控内审制度、外配处方审核制度、药品召回制度、药品不良反应报告制度；
（五）具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码，且全部药品的进销存数据可上传至广东智慧药监平台；
（六）具备完善的冷链质量管理体系，具备经GSP冷链认证的专业冷藏室（库）或冷藏柜，配备专用应急电源和温湿度监控设备，制定冷链储存应急预案、冷链药品配送操作规程及冷链配送服务能力，能够按用药需求及时提供市内送药上门服务。
同时满足以上所有条件的医保定点零售药店以单体药店形式申请“双通道”药店；满足以上除第（一）点以外的其他条件以单体药店形式申请门诊特定病种药店。取得“双通道”药店资格的医保定点零售药店，同时取得门诊特定病种药店资格。
第十九条 清远市医疗保障部门组织评估小组或委托符合规定的第三方机构，以书面、现场等形式开展评估。评估小组成员由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成。
第二十条 评估结果包括合格和不合格。对于评估合格的，纳入拟签订“双通道”药店或门诊特定病种协议管理的药店名单向社会公示。
第二十一条 定点联网零售药店出现违反协议或本细则的，第一次予以提醒、约谈，第二次经评估后视情况予以取消定点联网零售药店资格。
第四章 医保结算支付和药品价格
第二十二条 处方流转药品在定点医疗机构和定点联网零售药店执行统一的医保支付政策和医保支付标准。处方流转定点联网零售药店发生的费用，属基本医疗保险、大病补充医疗保险、医疗救助支付范围的，由医疗保障部门与药店实行月度结算；属个人自付部分由参保人支付给定点医药机构。超年度最高支付限额部分医疗费用医保基金不再支付。
第二十三条 参保人住院当次外配处方的药品费用记入参保人本次住院费用。定点医疗机构实行按人头付费或按病种分值总额付费的，其外配处方流转药品费用，由清远市医疗保障部门与定点联网零售药店进行结算，结算部分纳入定点医疗机构总额控制范围，并在年终结算时从年度决算总额中扣除。
第二十四条 定点联网零售药店应按国家医保信息平台的要求按月做好费用结算对账、申报等业务，未按规定对账或无法平账的，医疗保障部门将不予结算支付，具体的结算支付流程和要求与定点医疗机构一致。
第二十五条 定点联网零售药店出售处方流转药品零售价格不得高于处方流出定点医疗机构的价格。
第二十六条 对使用周期较长、疗程费用较高的谈判药品，探索建立单独的药品保障机制，施行单独支付政策。
第五章 部门职责
第二十七条 医疗保障部门负责建立长效监管机制，完善细化医保用药审核规则，依托国家医疗保障信息平台，强化智能监控，落实“定机构、定医师、可追溯”等要求，实现患者用药行为全过程监管。加强对处方流转药品费用和基金支出常规分析和监测工作，加大对药店监督检查和评估考核力度，严厉查处骗取医保基金的行为，确保基金安全。
第二十八条 卫生健康部门负责督促定点医疗机构根据功能定位、临床需求和诊疗能力等及时配足“双通道”药品，指导医院将“双通道”药品纳入基本用药供应目录，充分保障患者用药需求。适时调整和完善医疗机构药品使用考核机制，将合理使用的国家谈判药品单列，不列入医疗机构药占比、次均费用等影响其落地的考核指标范围。
第二十九条 市场监管部门负责加强药品交易的监管，督促药店落实药品质量管理，确保营业时间内执业药师在职在岗，落实药品存储、配送、使用等环节安全责任，确保药品质量安全。
第六章 附 则
第三十条 实施过程中，国家和省对“双通道”和门诊特定病种处方流转另有新规定的，清远市医疗保障局会同同级有关行政部门可对本细则作适当调整。
第三十一条 本细则对定点医疗机构和定点联网零售药品未尽事宜，按国家和省《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》规定执行。
第三十二条 本细则自2022年1月1日起试行，试行期2年。由清远市医疗保障部门牵头负责解释。
附件：
