QYBG2023035
清远市医疗保障局 清远市民政局 清远市财政局 清远市卫生健康局 清远市乡村振兴局 清远市政务服务数据管理局关于印发《清远市医疗救助实施细则》的通知
清医保待〔2023〕53号
各县（市、区）医疗保障局、民政局、财政局、卫生健康局、乡村振兴局、政务服务数据管理局，清远市医疗保障服务中心：
经清远市人民政府同意，现将《清远市医疗救助实施细则》印发给你们，请认真贯彻落实。
清远市医疗保障局
清远市民政局
清远市财政局
清远市卫生健康局
清远市乡村振兴局
清远市政务服务数据管理局
2023年12月27日
清远市医疗救助实施细则
第一章 总 则
第一条 为进一步完善我市医疗救助制度，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《社会救助暂行办法》《广东省社会救助条例》《广东省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》《广东省人民政府办公厅关于印发广东省最低生活保障边缘家庭和支出型困难家庭救助办法的通知》《广东省医疗救助办法》等，结合我市实际，制定本实施细则。
第二条 本实施细则所称医疗救助，是指对符合条件的医疗救助对象参加基本医疗保险给予资助，对医疗救助对象经基本医疗保险、补充医疗保险（含大病保险和职工大额医疗保险，下同）等支付后，个人负担的合规医疗费用按规定予以支付，帮助其获得基本医疗服务。
第三条 充分发挥医疗救助“托底”保障功能，强化基本医保、补充医疗保险、医疗救助梯次减负作用，建立医疗救助与基本医疗和补充医疗保险相互协调的管理机制， 建立多层次的医疗保障制度，我市医疗救助工作实行市级统筹，全市统一政策、统一筹资水平、统一基金管理、统一待遇标准、统一经办流程，并遵循以下原则：
（一）托住底线。根据我市经济社会发展水平、医疗救助对象医疗费用、家庭困难程度和负担能力等因素，科学合理制定救助方案，确保医疗救助对象获得必需的基本医疗服务。
（二）统筹衔接。强化政府主导、鼓励多方参与，夯实基本医疗保险、补充医疗保险、医疗救助综合保障，促进慈善捐赠、商业健康保险等协同发展、有效衔接，实现政府救助与社会力量参与的高效联动和良性互动。
（三）公开公正。公开救助政策、工作程序、医疗救助对象以及实施情况，主动接受群众和社会监督，确保过程公开透明、结果公平公正。
（四）高效便捷。优化救助流程，简化结算程序，加强信息化建设，增强救助时效性，实现医疗救助与基本医疗保险、补充医疗保险同步“一站式”结算，使医疗救助对象及时得到有效救助。
第二章 医疗救助保障范围
第四条 医疗救助对象包括以下人员：
（一）收入型医疗救助对象，该类人员享受医疗救助和全额资助参加居民医保。具体包括特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、最低生活保障对象、最低生活保障边缘家庭成员和纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（以下简称“易返贫致贫人口”）。
（二）支出型医疗救助对象，该类人员在特定条件下享受医疗救助，不享受资助参加居民医保。即《广东省最低生活保障边缘家庭和支出型困难家庭救助办法》规定的支出型困难家庭中符合以下条件之一的重病患者：
1.支出型困难家庭资格认定之日前12个月在定点医药机构发生的普通门诊、门诊特定病种、住院医疗费用，经基本医疗保险、补充医疗保险等支付后，个人负担的合规医疗费用达到资格认定当年救助起付标准的家庭成员。
2.支出型困难家庭资格存续期间在定点医药机构发生的普通门诊、门诊特定病种、住院医疗费用，经基本医疗保险、补充医疗保险等支付后，个人负担的合规医疗费用达到年度救助起付标准的家庭成员。
（三）其他特殊困难人员，包括无名氏精神病患者、强制医疗精神病患者、麻风病患者、符合纳入救助范围的尘肺病患者等，由市医疗保障部门明确其救助范围及待遇标准。
（四）法律、法规、规章规定的其他困难人员。
第五条 市医疗保障部门根据国家、省和市要求适时调整和规范医疗救助对象范围和救助标准。
第六条 收入型医疗救助对象以及符合我市居民医保资助参保范围的特殊人员，其居民医保个人缴费部分由医疗救助基金给予全额资助。
（一）收入型医疗救助对象和支出型医疗救助对象在资格认定后均可中途参加居民医保。
（二）新增医疗救助和资助参保对象在有关部门认定其资格前已经参加当年度居民医保的，按规定资助其参加下一年度的居民医保，当年度的居民医保费不予退还。
（三）参加本市职工医保或市外基本医疗保险的，其个人缴费部分不予资助。
第三章 医疗救助保障标准
第七条 收入型医疗救助对象未参加基本医疗保险的，自有关部门认定其医疗救助资格之日起至完成参保登记期间就医所发生的合规医疗费用，分别按照基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助相关规定支付。
第八条 支出型医疗救助对象未参加基本医疗保险的，就医所发生的合规医疗费用，参照已参加本市居民医保核减基本医疗保险和补充医疗保险等报销金额后，由医疗救助基金按规定支付。
第九条 医疗救助对象在我市定点医药机构发生的符合基本医疗保险规定的普通门诊、门诊特定病种、住院医疗费用，经基本医疗保险和补充医疗保险等支付后，个人负担的合规医疗费用由医疗救助基金按规定支付。
纳入医疗救助基金支付范围的药品、医用耗材、诊疗项目参照国家和省关于基本医保支付范围的相关规定执行；具体救助标准如下：
（一）特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童：个人负担的合规医疗费用救助比例为100%，不设年度救助起付标准，不设年度救助限额。
（二）最低生活保障对象、易返贫致贫人口：个人负担的合规医疗费用救助比例为85%，不设年度救助起付标准，年度救助限额为10万元。
（三）最低生活保障边缘家庭成员：按我市上上年度居民年人均可支配收入的10%设定年度救助起付标准，个人负担的合规医疗费用救助比例为80%，年度救助限额为10万元。
（四）支出型医疗救助对象：按我市上上年度居民年人均可支配收入的25%设定年度救助起付标准，个人负担的合规医疗费用救助比例为80%，年度救助限额为10万元。
第十条 规范异地就医管理
（一）已办理长期异地就医备案的医疗救助对象，在已备案的长期就医地（含市外、跨省）住院、门诊特定病种治疗其个人自付合规医疗费用救助标准按照我市统筹区待遇标准执行。
（二）受市内定点医疗机构医疗服务能力或诊疗技术限制无法开展诊治，经市内二级及以上定点医疗机构确认需转异地（含市外、跨省）住院治疗的，由转出医疗机构填写《清远市医疗保险转院转诊备案表》确认。已在转出医院住院收取住院起付标准的，转入医院不再收取住院起付标准，其个人自付合规医疗费用救助标准按照我市统筹区标准执行。异地急诊抢救人员按符合转诊规定的救助标准执行。
（三）未办理长期异地就医备案、未按规定办理转诊的医疗救助对象在异地（含市外、跨省）发生的医疗费用，其基本医疗保险和补充医疗保险支付比例降低部分不纳入医疗救助范围。
第十一条 本实施细则中个人负担的合规医疗费用是指医疗救助对象当次就医产生的医疗费用中由个人负担的、属于基本医疗保险目录范围内自付部分的金额，包括基本医保起付标准以下、乙类先行自付、封顶线以上（含年度支付上限、门诊年度支付限额）、超医保支付限价部分的费用。
第十二条 医疗救助对象经基本医疗保险、补充医疗保险、医疗救助综合保障后个人负担仍较重的，给予倾斜救助。其中特困供养人员、孤儿和事实无人抚养儿童不设倾斜救助起付标准，特困供养人员支付比例为95%，孤儿和事实无人抚养儿童支付比例为100%；其他医疗救助对象按我市上上年度居民年人均可支配收入15%设置起付标准，支付比例为60%。倾斜救助年度救助限额为3万元。省外就医医疗费用以及未按规定办理转诊的省内就医医疗费用不纳入倾斜救助范围。
第十三条 市医疗保障部门根据医疗救助基金运行情况及统计部门公布的数据适时调整救助的起付标准、支付比例及年度限额。
第十四条 下列情形产生的费用不纳入医疗救助基金支付范围：
（一）应当从工伤保险基金中支付的；
（二）应当由第三人负担的；
（三）应当由公共卫生负担的；
（四）在境外就医的；
（五）体育健身、养生保健消费、健康体检；
（六）法律、法规、规章规定的其他情形。
第十五条 根据国家和省统一安排，结合我市经济社会发展水平和各方承受能力，探索建立罕见病用药保障机制，合理确定保障水平。
第四章 资金筹集和管理
第十六条 医疗救助资金来源主要包括：
（一）各级财政部门在社会福利的彩票公益金本级留成部分按20%比例安排医疗救助资金；
（二）上级财政补助资金；
（三）社会各界捐赠用于医疗救助的资金；
（四）医疗救助基金形成的利息收入；
（五）按规定可用于医疗救助的其他资金。
第十七条 市财政部门应当会同市医疗保障部门根据医疗救助对象需求、工作开展情况等因素，按照财政管理体制，科学合理地安排医疗救助补助资金。
第十八条 市医疗保障部门应当按照财政预算编制要求，根据医疗救助对象数量、患病率、救助标准、医药费用增长情况，以及基本医疗保险、补充医疗保险支付水平等，测算下年度医疗救助资金需求，及时报市财政部门。经市财政部门审核后，列入年度预算草案报市人民代表大会批准。各级医疗保障、财政部门应当严格执行医疗救助基金管理制度，加强基金使用管理，提高医疗救助基金的使用效率。
第十九条 鼓励单位和个人等社会力量通过捐赠、设立帮扶项目、创办服务机构、提供志愿服务等方式，参与医疗救助工作。
第五章 服务管理
第二十条 医疗救助对象在定点医药机构就医，实行基本医疗保险、补充医疗保险、医疗救助（含倾斜救助）“一站式”结算服务；因非主观原因未能享受“一站式”结算服务的，可由个人先行支付，再通过零星报销方式办结。
第二十一条 收入型医疗救助对象在定点医疗机构住院的，定点医疗机构应当核实其医疗救助对象的资格，实行“先诊疗后付费”，不得以任何理由拒收紧急危重困难病人入院就医。
第二十二条 医疗救助对象应当按基本医疗保险有关规定就医，主动向定点医药机构或有关部门提供符合医疗救助条件的证件及有关证明材料。
第二十三条 各有关部门按照“谁主管、谁采集，谁提供、谁负责”的原则，及时维护、更新和共享本部门负责的医疗救助对象信息，保证数据的完整性、准确性、时效性和可用性。
第二十四条 各有关部门应实现医疗救助对象资格和救助结果等信息共享，健全救助信息双向反馈机制，做好医疗救助信息的综合分析和运用，实现医疗救助信息共享。对通过信息共享交换可以获取的有关材料，原则上不再要求申请人提供。
第六章 部门职责
第二十五条 各有关部门应高度重视，密切协作，根据职责分工推动医疗救助工作扎实开展。各市级部门要加强对各县（市、区）部门的业务指导，并督促其严格按照各自职责分工落实各项工作任务。
（一）市医疗保障部门负责贯彻执行国家、省的医疗救助政策，统筹推进全市医疗救助工作；各县（市、区）医疗保障部门负责本辖区医疗救助具体实施工作。各级医疗保障经办机构负责医疗救助具体经办工作。
（二）民政部门负责做好特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、最低生活保障对象、最低生活保障边缘家庭成员、支出型困难家庭成员等医疗救助对象的认定和信息共享工作，配合提供民政救助对象认定结果相关证明；支持慈善救助发展。
（三）财政部门负责做好医疗救助基金管理工作，按规定做好资金支持，负责医疗救助预算基金和相关工作经费的安排落实和拨付，对医疗救助基金的管理和使用情况进行监督检查，确保基金安全并及时、足额拨付到位。
（四）乡村振兴部门负责做好纳入监测范围的农村易返贫致贫人口的认定及信息共享工作。
（五）卫生健康部门负责强化对医疗机构的行业管理，规范诊疗路径，促进分级诊疗；指导、督促各定点医疗机构落实先诊疗后付费，提高服务质量，防控不合理医疗行为和费用，为医疗救助对象提供适宜、便捷的诊疗服务。负责做好本部门主管的困难人员的信息共享工作。
（六）政务服务数据管理部门负责建立统一的数据共享申请机制、审批机制和反馈机制，统筹协调各业务主管部门提出的数据需求申请，组织做好相关数据的依法依规共享。
（七）全市各定点医疗机构要做好医疗救助对象就医服务工作，落实先诊疗后付费；除急诊、抢救等特殊情形外，在为医疗救助对象提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务，必须经其本人（或其亲属、监护人）同意，并告知医保目录外费用不纳入医保基金和医疗救助支付范围。
（八）其他部门根据职责做好医疗救助相关工作。
第二十六条 各级人民政府应按照国家、省有关规定制定相关政策，鼓励、支持社会力量参与医疗救助。各乡镇（街道）人民政府负责医疗救助对象的申请受理、调查审核、上报公示等工作；村民委员会、居民委员会配合做好医疗救助相关工作。
第七章 法律责任
第二十七条 医疗救助基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。
第二十八条 对造成医疗救助基金损失或以欺诈、伪造证明材料等手段骗取医疗救助金的个人，以及在医疗救助工作中有违法违规行为的有关行政部门、医疗保障经办机构及定点医药机构，按照《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律、法规、规章的规定处理。
第二十九条 因医疗救助对象认定、医保信息系统医疗救助待遇设置、经办机构数据核定等原因，造成超额救助的，医疗救助对象应当将超额部分予以退回，拒不退还的，可暂停其医疗救助待遇，直至其按规定退回。
第八章 附 则
第三十条 本实施细则由市医疗保障局会同市民政局、市财政局、市卫生健康局、市乡村振兴局和市政务服务数据管理局解释。
第三十一条 本实施细则自2024年1月1日起施行，有效期五年。《关于推进我市医疗救助市级统筹有关问题的通知》（清医保〔2019〕27号）同时废止。此前我市医疗救助相关规定与本实施细则不一致的，以本实施细则为准。
