QYBG2020003
清医保发〔2020〕1号
各县（市、区）医疗保障局、财政局、税务局、卫生健康局、社会保险基金管理局,全市各有关单位：
为贯彻落实《广东省人民政府办公厅关于印发广东省全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案的通知》（粤府办〔2019〕24号）的要求，根据《广东省职工生育保险规定》等相关规定，经市政府同意，结合我市实际，现对生育保险和城镇职工基本医疗保险（以下简称“职工医疗保险”）合并实施有关问题明确如下，请一并贯彻执行。
一、我市行政区域范围内，所有用人单位在参加职工医疗保险的同时，其在职职工均同步参加生育保险；以下人员不缴纳生育保险费：
（一）灵活就业人员；
（二）失业人员；
（三）因工致残被鉴定为一级至四级伤残并领取伤残津贴或办理退休手续的职工；
（四）到达法定退休年龄时，其职工医疗保险缴费未达规定年限，并选择延缴职工医疗保险的职工；
（五）国家、省规定的其他人员。
二、职工医疗保险和生育保险合并征收，用人单位缴费费率合计7%（其中职工医疗保险6%、生育保险1%），职工医疗保险个人缴费费率为2%。
三、从2020年1月起,生育保险基金并入职工医疗保险统筹基金统一管理和使用,生育保险待遇在职工医疗保险统筹基金待遇支出中设置相关支出项目。职工医疗保险统筹基金纳入财政专户管理，严格执行社会保险基金财务管理和国家统一的会计制度,及时调整会计科目和报表,做好基金核算、统计和划转等工作。
四、具有生育服务资质的定点医疗机构方可为参保人提供生育医疗服务,并统一执行广东省基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录以及基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施标准。
五、生育保险医疗费用实行“一站式”结算，参保人在市内定点医疗机构发生的生育住院医疗费用（含分娩、终止妊娠、安胎保胎等）纳入医疗保险住院医疗费用按病种分值结算范围；参保人因流产、结扎、复通、上环、取环等发生的生育门诊医疗费用按项目付费；因客观原因未能实现“一站式”结算的，可向医疗保险经办部门申请零星报销。
六、参保人应在怀孕期间选定一家定点医疗机构作为产前检查和生育的定点医疗机构；未按规定选定的，其终止妊娠就医医疗机构视为选定机构。孕产期的产前检查医疗费用实行人头包干结算，与终止妊娠的医疗费用实行同步“一站式”结算，具体包干标准为：
（一）4个月（含）以下终止妊娠的，400元；
（二）4月以上至7个月（含）终止妊娠的，600元；
（三）7月以上终止妊娠的900元。
七、参保人享受生育保险待遇资格和条件与职工医疗保险一致，即自缴费次月起享受相应待遇；用人单位停止缴费的次月起停止享受生育保险相关待遇。
八、按规定参加职工医疗保险但不缴纳生育保险费的人员，其生育住院医疗费用按职工医疗保险规定享受住院医疗费用报销待遇，不享受生育产前检查等门诊医疗费用和生育津贴待遇，所需资金从职工医疗保险基金中支付。
九、原已按规定参加职工医疗保险，但未参加职工生育保险的用人单位，按规定从2020年1月起缴纳生育保险费的，接续的职工医疗保险连续缴费月数视同为生育保险连续缴费月数，并按规定享受生育保险相关待遇。
十、职工生育保险住院、门诊医疗费用不设起付标准；就医备案、记账结算、报销比例等与职工医疗保险规定一致。
十一、生育津贴直接发放至职工社会保障卡金融账户，生育津贴视同用人单位已经支付相应数额的工资待遇，用人单位应按《广东省职工生育保险规定》自行冲减或补差核算职工生育津贴。
十二、两险合并实施相关部门职责
各相关部门要高度重视和大力配合，协同推进两险合并改革实施工作，抓好落实，各司其职，确保各项工作顺利开展。
（一）医疗保障部门负责牵头贯彻落实两险合并实施方案，根据国家、省要求和结合医疗保险基金运行情况适时完善和调整生育保险相关政策及缴费费率，并做好两险合并实施的政策宣传和解读等相关工作。
（二）税务部门负责两险合并实施职工医疗保险基金的统一征收管理工作。
（三）财政部门负责职工医疗保险和生育保险基金账户合并、管理和监督使用工作。
（四）卫生健康部门负责规范我市定点服务医疗机构生育医疗服务行为，并建立完善控制生育医疗费用过快增长的约束措施。
（五）人力资源和社会保障部门负责配合两险合并实施方案改革和两险合并实施的统一经办管理工作。
（六）医疗保险经办职能未移交医疗保障部门前，由社会保险部门负责修定和完善生育保险与职工医疗保险合并实施相关业务经办及相关结算流程，在两险合并实施前对医疗保险市内、省内和跨省“一站式”结算相关系统进行改造升级，确保用人单位或参保人申报生育保险待遇“一窗式、一站式、跑一次、办一次”，并配合财政部门做好两险基金账户合并、归集、预决算等相关财务工作。
（七）各定点服务医疗机构全力配合两合并实施生育医疗费用“一站式”结算工作，提升服务水平，有效控制医疗费用不合理增长。
十三、本通知自2020年1月1日起实施，之前规定与本通知不一致的，按本通知执行，执行过程中遇到问题径向清远市医疗保障局反映。国家、省另有新规定的，按新规定执行。
清远市医疗保障局
清远市财政局
清远市人力资源和社会保障局
国家税务总局清远市税务局
清远市卫生健康局
2020年1月2日
