《清远市深化医疗保险结算支付方式和管理制度改革实施方案》（试行）主要是进一步完善我市病种分值结算办法和管理制度，建立付费控制总额预决算制度，保障医疗保障基金安全运作；本方案对全市所有定点医疗机构具有一定的约束性，不影响和改变参保人医疗保障待遇。实施方案具体解读如下：
一、深化医疗保险结算支付方式和管理制度改革依据
《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）、《清远市人民政府关于印发清远市深化公立医院综合改革行动实施方案的通知》（清府〔2019〕13号）和《清远市人民政府办公室关于印发清远市医疗保险住院费用按病种分值结算实施办法的通知》（清府办〔2018〕2号）等相关规定。
二、深化医疗保险结算支付方式和管理制度改革目的
为切实保障医疗保险参保人的基本医疗权益，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，保证医疗保障基金安全运行和良性发展，遵循医疗保障“保基本、广覆盖、可持续，以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，进一步完善我市医疗保障结算支付方式和管理制度，促使定点医疗机构规范诊疗行为；不断提高定点医疗机构服务能力，强化科学化和精细化管理，切实解决群众看病难、看病贵的问题。
三、方案主要条款解读
（一）第二章第三条“住院统筹基金当年度付费控制总额对比上年度的可用付费控制总额并按基金实际增长率确定；住院统筹基金年度付费控制总额与医疗保障基金应支付其他各项金额之和，分别不大于全年城镇职工和城乡居民基金总收入的98%”。该条款最大特点是贯彻“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，并确保每年基金有2%结余。
（二）第二章第四条“因国家和省重大政策调整、突发事件、自然灾害或其他特殊情形发生需要调整住院统筹基金支出总额或全市年度按病种分值付费调节金支出总额的，由医保经办机构根据实际情况提出调整意见，报市医疗保障行政部门审定后执行”。该条款主要用于重大政策调整、突发事件、自然灾害或其他特殊情形。
（三）第二章第五条“住院统筹基金年度付费控制总额原则上不动用历年滚存基金用于弥补定点医疗机构大于年度付费控制总额统筹记账部分；定点医疗机构年度付费控制决算总额实行结余留用，不再实行其他奖励性结算支付方式”。该条款主要是完善和调整清府办〔2018〕2号“当年付费总额应不低于上年度实际付费总额的110%，当年可用付费总额不足时，首先从当年结余基金中列支，仍不足时从历年结余基金中列支”的表述，确保每年基金“以收定支、收支平衡、略有结余”。
（四）第二章第六条“全市住院统筹基金年度付费控制总额综合考虑本市医疗保障基金收入水平、参保人就医需求，根据上年度住院统筹基金实际支出情况，按险种合理预决算当年住院统筹基金支出增长率和全市按病种分值付费住院统筹基金控制总额”。该条款明确全市定点医疗机构执行统筹预决算制度，实行年初总额预算、年终总额决算分配。
（五）第二章第七条“定点医疗机构在按病种分值付费基础上，年度住院统筹基金决算支付金额实行“总额控制、结余留用”；按病种分值付费结算支付的住院统筹基金总额不大于医疗机构统筹基金实际记账总额”。该条款主要明确“总额控制、结余留用”的规则和计算方式。
（六）第二章第八条“定点医疗机构年度按病种分值付费年度统筹基金实际记账总额大于当年度按病种分值付费住院统筹基金付费控制预决算总额100%的，超出部分不纳入计算下年度按病种分值付费住院统筹基金付费控制预决算总额”。该条款主要明确总额控制，医疗机构超过预决算总额的不予结算，确保当年基金略有结余。
（七）第二章第九条“定点医疗机构扩建、购置设备、医院等级变化、增加床位等，不作为计算按病种分值付费住院统筹基金付费控制预决算总额的条件”。该条款主要是明确全市住院统筹基金年度付费控制总额实行按统筹记账占比进行预决算，因此以上条件不作为计算按病种分值付费住院统筹基金付费控制预决算总额的条件。
（八）第二章第十条“定点医疗机构各险种年度医疗总费用之和大于400万元的，按规定参与按病种分值结算办法考核指标应考项目；定点医疗机构各险种年度医疗总费用之和小于400万元的，其合理增长的按病种分值付费年度统筹基金实际记账总额，按病种分值结算办法应结算总额减去审核扣减金额、其他违规应扣金额和各项预付金额，超出当年度按病种分值付费住院统筹基金付费控制预决算总额部分由统筹基金结余金适当调济支付”。该条款主要是倾斜基层卫生医疗机构，合理调济节留基金使用范围，确保基层卫生医疗机构合理增长的医疗费用可获得合理补偿。
（九）第二章第十一条、第十二条、第十三条、第十四条。主要明确定点医疗机构外流处方、未严格执行医疗临床路径和诊疗常规、新增定点医疗机构、暂停或中止医疗保障服务协议等情形，其按病种分值付费住院统筹基金付费控制总额预决算范围。
（十）第三章第十五条至第二十一条主要是优化和增设考核指标。其中淡化原住院次均医疗费用考核指标，定点医疗机构住院次均医疗费用与所属集团上年度病种分值单价平均医疗费用对比，其偏离值不得超过25%，超出部分统筹基金不予支付；本方案实施年度起逐年降低偏离值比例10%，直至5%”；调整了原相关考核指标参数；增设药品、医用耗材集团采购率和线上支付率考核指标。
（十一）第四章第二十二条至第二十八条。主要是完善床位管理和床日支付方式，明确除疫情、突发性疾病流行和自然灾害等因素造成的大范围急、危、重病人抢救住院外，定点医疗机构须按卫生健康部门核准的床位收治病人，医疗保险结算年度实际发生总床日大于年度可用床日的，超出床日的住院医疗费用医疗保障基金不予支付，以及精神病住院管理和医疗费用结算支付方式。
（十二）第五章第二十九条至第三十一条。主要是进一步完善其他付费方式，其中完善定点医疗机构尿毒症门诊指定病种结算方式；规范医养结合定点医疗机构和养老机构的医疗保障管理及医疗费用结算。
（十三）第六章第三十二条。主要是加强管理和监管；强化医疗保险智能化监管措施；强化药品、医用耗材进销存管理；建立预警和日常巡查制度；建立智能审核信息系统预警制度；推进病案首页和电子病历实时上传；实施群众满意度评价考核；建立日常巡查制度。
（十四）第七章第三十三条至第三十七条。主要明确市医疗保障局可对本方案作适当调整；遇不可预测因素的，在不超过统筹基金付费年度控制预决算总额的基础上，提出解决方案，报市医疗保障局批准后执行；本方案不涉及或影响参保人享受政策规定的医疗保障相关待遇；本方案自印发起，试行两个医保年度。原病种分值结算等付费方式与本方案有冲突的，以本方案为准。本方案印发前，仍未完成的年度住院医疗费用年终结算，参照本方案执行。
