关于《清远市医疗保险住院费用按病种分值结算实施办法》的意见征集反馈情况

分类

征求意见单位

提出意见情况

采纳情况

各县（市、区）人民政府

佛冈县人民政府

无修改意见。

视为同意。

阳山县人民政府

无修改意见。

视为同意。

连山县人民政府

无修改意见。

视为同意。

英德市人民政府

无回复

视为同意。

连南县人民政府

1.建议在第三集团将盈利性民营医院和非盈利性民营医院与公立医院分开集团进行划分。非盈利性民营医院可以和公立医院在同一集团。理由是两者管理经营模式存在很大差别，盈利性医院出发点和目的和非盈利性医院存在很大的差异，医保基金的是否合理使用将对公立医院存在一定的影响。

2.医疗机构的系数低，按前三年次均费用的计算确定的方式，严重影响医院的发展。建议将医院被上级医院托管后综合能力得到大幅度提升考虑当中，顺应医院的发展。

3.二级医疗机构大病单议由原来的8万元上升到10万元幅度过大，建议适当下调（如9万）或维持。

1.不予采纳。《国务院办公厅印发关于促进社会办医加快发展若干政策措施的通知》（国办发〔2015〕45号）指出，将符合条件的社会办医疗机构纳入医保定点范围，执行与公立医疗机构同等政策。

2.不予采纳。办法对被托管的医疗机构已有一定的倾斜政策，在三十九条中明确不参加总费用年增长率需《10%的的指标考核，且规定“不考核住院总费用增长率的医疗机构，当年住院总费用增长超过20%的不纳入次年住院总费用基数计算范围”。

3.不予采纳。大病单议上升到10万元是反复征求各定点医疗机构的意见后的结果。

清城区人民政府

建议将民营医疗机构单独划分一个集团。理由如下：

1.医疗机构性质不同（盈利性、经营目的、担负的社会责任）

2.就诊病种及得分情况差异大，2016年全市一级卫生院次均得分（71.32）仅为民营医院（104.59）的69%，影响公平竞争。

3.民营医院住院人次及得分过快增长。

4.我市住院费用结算总控额为按前三年住院费用统筹基金应付情况占比进行划分，不影响民营医院结算总控额，不存在歧视等因素；且单独划分一个集团更有利于其自主管理、自主协同、相互监督等规范经营。

不予采纳。《国务院办公厅印发关于促进社会办医加快发展若干政策措施的通知》（国办发〔2015〕45号）指出，将符合条件的社会办医疗机构纳入医保定点范围，执行与公立医疗机构同等政策。

清新区人民政府（清新区社保局）

建议民营医院不要和公立医院同一个集团和同一考核标准，把全市医疗机构划分为七个集团。

第一集团：市直及各县区人民医院；第二集团：市直及各县区中医院；第三集团：市直及各县区妇幼保健院；第四集团：市直及各县区慢性病防治医院；第五集团：各县区中心卫生院第六集团：各县区卫生院分院；第七集团：民营医院

不予采纳。《国务院办公厅印发关于促进社会办医加快发展若干政策措施的通知》（国办发〔2015〕45号）指出，将符合条件的社会办医疗机构纳入医保定点范围，执行与公立医疗机构同等政策。

连州市人民政府

1.连州市妇幼保健院计划生育服务中心提出能否将二级医疗机构“三大目录”外费用提升到12%。

2.总费用增长率12%，希望慎重考虑北山医院等新增民营医院的发展，建议新增医疗机构在8个医疗保险年度内不参与此项考核。

3.次均费用增长率5%，建议少于或等于10%相对合理。

4.跨县（市）住院率少于15%，北山医院强烈建议也不参加此项考核。

1.不予采纳。广东省卫生厅《关于新型农村合作医疗定点医疗机构管理的试行办法》第二十一条规定“医药自付费用占医药总费用的比例，乡镇卫生院、村卫生站（室）以及社区卫生服务机构应控制在不超过5%，县级医疗机构应控制在不超过10%，市级以上医疗机构应控制在不超过15%”。

2.不予采纳。根据《广东省人民政府关于印发广东省“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》(粤府〔2017〕55号 )中指出，“到2017年底，公立医院医疗费用控制监测和考核机制逐步建立健全，全省医疗费用增长幅度下降到10%以下；到2020年，增长幅度稳定在合理水平”。同时，《国务院办公厅印发关于促进社会办医加快发展若干政策措施的通知》（国办发〔2015〕45号）规定，“将符合条件的社会办医疗机构纳入医保定点范围，执行与公立医疗机构同等政策”。

3.不予采纳。一是5%的控制指标已在试行两年中证明是切实可行的，近两年绝大部分医疗机构均未超标；二是在我市近年医疗总费用增长超过15%的情况下，若继续放开次均费用增长率，基金收不抵支的风险将急剧放大。

4.不予采纳。该指标免予考核的范围主要针对是承担区域公共卫生职能、公益性医疗服务的区域中心医院（如市属三家三级医院）或中心卫生院。北山医院为营利性民营医院，暂不予考虑。

市直部门

清远市财政局

1.结余金提取比例由原8%降为2%，较大幅度缩减了当年医疗保险结余金。2016年居民结余1.947亿（当年结余率8.69%）、职工0.937亿（7.12%），均低于全省平均数据（居民13.11%、职工26.46%）。为保障我市保险基金运行安全及有效防范不可预测的风险，建议逐步下调结余金的计提比例。

2、建议加强对医保基金的监管力度，科学控制医疗机构的费用增长，把好“结算关”。尤其对于医疗费用不合理增长的医疗机构，对存在过度医疗、弄虚作假骗取医保基金等违规行为应严厉打击。

部分采纳。

1.不予采纳。近年来我市住院医疗费用增长较快，基金可用总额对比统筹基金记账金额存在较大缺口。为解决市内结算总额不足的问题，根据“以收定支、收支平衡、略有结余”的总原则，经市政府批准，近两年全市医保基金年度实际结算中均调整了风险结余金的比例，其中2015年调低至0.5%，2016年调低至2.5%，因此本办法根据实践，由试行文件的8%调整为2%。

2.予以采纳。

清远市卫计局

一、关于总费用年增长率

1.该率与多项因素相关，12%的限制对市妇幼保健院等发展中的医院存在不合理性；2.同理，按前三年住院总费用来确定第一年的总费用基数对市慢病院是欠合理的。

二、关于初步病种分值计算

转市慢病院意见：初步病种分值的结算应先剔除按非常见病种分数计算的这部分病例，因基层医院基于多种原因没完成常规诊疗即转院治疗，如纳入计算则造成该病种分值偏低，造成现行的肺结核病种分值远远无法满足治疗需要。

三、关于医疗机构系数确定

1.转市妇幼意见：第一集团各医疗机构系数统一为1.0较为合理；

2.转市慢病院意见：该院系数定为1。理由是该院在专科疾病（结核病、皮肤病、麻风病）的诊治在清远区域最具权威性。

3.转中医院意见：保留系数设置是背离了病种分值法改革设计的初衷，没有科学性与公平性。

四、关于基金付费总额的确定:转市妇幼,建议各集团每年统筹基金应支付总额的增长幅度全额纳入付费总额计算基数。

五、关于病种分值的确定:转中医院,病种分值库只体现了西医的技术价值，没有体现中医技术价值

六、关于年度结算:转市人医,年度结算，建议社会保险经办机构每年第一季度前，完成上一年度医保结算工作。

七、关于大病单议制度

转市人医：因未明确规定“评审合格”和“评审不合格”的标准，执行过程中容易产生争议。建议：一是尽早指定“评审合格”和“评审不合格”的标准【诊疗不规范产生的费用≦10%的应确认为合格病历，超过10%的应确认为不合格病例】；二是确认为不合格病例中，不规范诊疗产生的费用不予结算并处2-5倍扣罚

八、建议加强信息公开

转市人医：建议加强信息公开。建议市社保局每月公布全市基金运作情况，包括各医疗集团的总分值，各医院的诊疗人次及总分值、次均费用、预结算情况及20种常见病的单病种费用。

一．不予采纳。根据《广东省人民政府关于印发广东省“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》(粤府〔2017〕55号 )中指出，“到2017年底，公立医院医疗费用控制监测和考核机制逐步建立健全，全省医疗费用增长幅度下降到10%以下；到2020年，增长幅度稳定在合理水平”。

二．不予采纳。该办法不能仅针对某一病种修改规则，同时办法第十二条规定，市社会保险经办机构根据实际运行情况，适时组织医疗保险专家对现行病种分值库进行纠编及调整。

三．不予采纳。各集团系数下限是反复征求各医疗机构的结果。考虑到既往结算办法的历史和各集团医疗机构之间仍存在一定差距，保留系数差距是必要的，但同时尊重我市医疗事业快速发展，因此适当提高了系数的下限。

四．不予采纳。对不合理增长的医疗费用，不应纳入医保基金支付基数范围。

五．部分采纳。我市中医院仍以西医诊治为主要手段，目前的病种分值库是基于ICD10国际编码，但我局今后适时组织专家，探索建立中医病种分值库。

六．予以采纳

七．不予采纳。建议措施难以实施；病案评审的标准已由市社会保险经办机构制订。

八．予以采纳。

市直部门

清远市法制局

一、《实施办法》按照有关重大行政决策之规定，前期工作及后期工作安排，严格履行了重大行政决策“公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查和集体讨论决定”等程序要求。

二、关于《实施办法》第三条“适用对象”之拟定，经与贵局协商，建议修改为“本办法适用于清远市辖区内各级社会保险经办机构对按病种分值结算的管理”。

三、关于《实施办法》中有些作为核心内容的具体数值（2%、5%、12%）控制指标的拟定，没有明确的上级文件依据，据贵局反映是上级文件规定的计算原则结合我市实际及多方协商计算得出，专业性、技术性强，因此，这些具体拟定，建议由贵局根据管理专业要求把关。

均予以采纳。

社会公众

清远市人民政府官方网站

无修改意见。

视为同意。

清远市人力资源和社会保障局官方网站

无修改意见。

视为同意。