清远XX医院未按规定书写病历案
一、案例基本信息采集
案例类型： 行政处罚（医疗质量管理）
供稿人： 陆 通
审稿人： 梁富文
检索主题词： 病历书写、医疗质量管理
二、案例正文采集
【案情简介】
2022年7月28日，清远市卫生健康局执法人员对位于清远市新城XX路的清远XX医院进行卫生监督检查，现场抽查患者刘某病历资料，见彩色超声检验报告单的申请医师和诊断医师只有打印的姓名，无手写签名，检验报告单里的检验者和审核者均是打印签名，无手写签名；患者刘某的理疗科治疗记录表无医生签名。以上事实有《现场笔录》、《询问笔录》、现场照片、患者检查报告单和治疗记录表等病历资料复印件等为证。当事人的相关行为违反了《病历书写基本规范》第三条、第八条第一款、第三十一条和《医疗纠纷预防和处理条例》第九条第一款、第十五条第一款的规定，应当给予行政处罚。经审批同意，于2022年7月28日立案。
【调查与处理】
2022年7月29日，清远XX医院法定代表人刘某卫和医师刘某峰接受清远市卫生健康局调查，承认因工作忙没及时在病历上签名，当事人提供的资料中医疗机构执业许可证的机构名称和营业执照名称不相符，刘某卫解释说清远XX医院是清远XX综合医院有限公司开设的医院，所以当事人主体应认定为清远XX综合医院有限公司。
2022年8月1日，经办案人员合议，结合当事人违法事实，依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第（四）项，拟对当事人给予警告，并处罚款人民币10000元整的行政处罚。
2022年8月8日，清远市卫生健康局对该公司发出《行政处罚告知书》，给予警告并处罚款10000元的行政处罚，当事人未提出陈述、申辩；经法制审核，2022年8月8日，清远市卫生健康局对当事人发出《行政处罚决定书》，给予警告并处罚款10000元的行政处罚，该公司未提出行政复议、行政诉讼，于2022年8月10日履行该行政处罚决定。2022年8月11日，清远市卫生健康局派出执法人员对该医院进行现场整改复查，暂未发现相关违法行为，2022年8月12日本案结案。
【法律分析】
清远XX医院持有有效《医疗机构执业许可证》，主体明确，承办案件的两名执法人员均持有有效的行政执法证。执法人员在调查过程中针对每项违法行为均做了针对性调查和取证。
该案中，清远XX医院未按规定书写病历，违法事实清楚。病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，能如实反映患者就诊全过程，一旦发生医疗纠纷或医疗事故，病历就显得尤为重要，在解决医疗纠纷或鉴定医疗事故起到关键作用，所以病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。清远XX医院病历质量管理不到位，书写不完整，部分病历资料没有医师的有效签名，所幸未造成医疗纠纷或医疗事故。当事人经执法人员教育后，也深刻认识到错误并承诺加强管理，认错态度良好，且当事人未按规定书写病历这一违法行为首次被查处，可适当从轻处理。该违法行为违反了《病历书写基本规范》第三条、第八条第一款、第三十一条和《医疗纠纷预防和处理条例》第九条第一款、第十五条的规定，适用《广东省卫生厅关于规范行政处罚自由裁量权的试行规则》第十二条第（二）项，依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第（四）项的规定，给予当事人警告，并处罚人民币10000元整的行政处罚。综合以上，清远市卫生健康局对清远XX医院作出的行政处罚，事实清楚，证据确凿，法律和裁量运用适当，程序合法。
【典型意义】
（一）自从医院实施机打病历或者电子病历管理后，对病历的及时性、规范性监督检查成为了卫生监督执法需要破解的难题之一。在信息化时代，卫生监督执法人员应加强对医疗信息化相关基础知识的掌握，要紧跟时代发展的步伐，通过信息化手段加强对监管对象的监管，更好的适应时代发展的需求，有效制止违法行为，护卫人民健康权益。
（二）医疗质量管理是医院发展永恒的主题，加强医疗质量监管也是保障群众健康权益有效抓手之一。从该案件查办情况来看，医疗质量管理落实情况不容乐观。各级各类卫生行政主管部门要加强《医疗质量管理办法》的宣传贯彻；进一步落实医疗质量管理的主体责任，建立健全管理制度，严格贯彻落实《医疗质量管理办法》，稳步提升医疗质量。
（三）加大对违反《医疗质量管理办法》的案件查处力度。只有加大对违法行为处罚力度，才能有效遏制违法行为的发生，特别在当今医疗纠纷居高不下的情况下，只有医疗质量提高了，才能减少医疗事故的发生，才能进一步降低医疗风险，这就要求卫生监督部门对各医疗机构加强监督，加大处罚力度，降低违法行为发生。
