为切实保障医疗保障基金安全，鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金行为，加大对欺诈骗保行为的打击力度，落实国家、省、市相关规定，经广泛征求意见、反复修改和法制审查，清远市医疗保障局、清远市财政局印发了规范性文件《清远市举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖励实施办法（试行）》。
一、起草背景
医疗保障是事关人民群众健康福祉的重大民生工程，维护医保基金安全是医疗保障制度可持续发展的重要保障。党中央国务院高度重视医保基金安全运行工作，加强基金监管，不能让医保基金成为新的“唐僧肉”。落实欺诈骗保举报奖励措施，制定欺诈骗保举报奖励实施办法是国家医疗保障局安排的监管工作任务之一，国家医疗保障局明确各地要充分认识基金监管工作的重要性、紧迫性和艰巨性，将维护基金安全作为当前医疗保障工作的首要任务，严明政治纪律，强化责任担当，创造性开展工作。目前，我市现行医保举报奖励制度主要依据是按照清远市人力资源和社会保障局清远市财政局关于印发《清远市关于举报骗取社会保险基金行为奖励办法（试行）〉的通知》（清人社〔2015〕68号）有关规定执行。但是该文件已于2017年3月19日失效，我市现缺乏医疗保障基金举报奖励的文件依据和操作指引，造成政策制度的空白，所以必须尽快出台医疗保障基金举报奖励实施办法，作为部门规范性文件去填补政策空档，进一步规范指导举报奖励行为。
二、制定文件依据
（一）中共中央 国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）
（二）国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见（国办发〔2020〕20号）
（三）《中华人民共和国社会保险法》
（四）《国家医疗保障局办公室 财政部办公厅关于印发〈欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法〉的通知》（医保办发〔2018〕22号
（五）《医疗保障基金使用监督管理条例》
三、制定的目的
本办法主要包括七章37条内容，制定了举报奖励的实施方式，阐明了举报的内容、方式和范围，明确举报人的权利和义务。本办法的实行，有利于充分调动广大人民群众和社会各界参与维护医疗保障基金安全工作的积极性，有效弥补我市医疗保障基金监管的短板和盲区，丰富医疗保障基金使用监管的手段，降低存在恶意骗取医疗保障基金行为的风险点，进一步改善医疗保障行政部门力量薄弱，存在监管不到位的情况，有效打击欺诈骗取医疗保障基金行为，促进医疗保障工作的良好有序发展。
四、主要内容
举报医疗保障经办机构工作人员以下骗取医疗保障基金支出的行为的，应予奖励：
（一）为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；
（二）通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的。
举报定点医药机构及其工作人员以下骗取医疗保障基金支出的行为的，应予奖励：
（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据的；
（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料的；
（三）虚构医药服务项目的。
举报定点医药机构及其工作人员以下以骗取医疗保障基金为目的，造成医疗保障基金损失的行为的，应予奖励：
（一）分解住院、挂床住院的；
（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务的；
（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费的；
（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施的；
（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利的；
（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的。
举报协议护理服务机构及其工作人员有本办法第十条、第十一条所列行为的，应予奖励。
举报个人以下以骗取医疗保障基金为目的，造成医疗保障基金损失的行为的，应予奖励：
（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用的；
（二）重复享受医疗保障待遇的；
（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的；
（四）使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；
（五）通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的。
举报医疗保障经办机构、定点医药机构、协议护理服务机构等及其工作人员、以及个人其他违反医保政策、法律法规的其他欺诈骗取医疗保障基金的行为的，应予奖励。
举报符合下列条件的，给予奖励：
（一）有明确的被举报对象和具体的违法事实或违法犯罪线索；
（二）所举报的违法违规行为属于本细则第二章规定的情形；
（三）举报的内容事先未被各级有关行政部门发现或掌握；
（四）举报的内容经查证属实并依法处理。
举报有下列情形之一的，不予奖励：
（一）匿名举报且未提供能够辨别其身份的信息及有效联系方式，使医疗保障行政部门事后无法确认其身份的；
（二）不能提供违法行为线索或采取利诱、欺骗、胁迫、暴力等不正当方式获取证据的；
（三）举报内容事先已被医疗保障、公安机关等监督管理部门掌握的；
（四）从医疗保障、公安机关等监督管理部门及其工作人员处获取违法行为信息举报的；
（五）举报人为被举报违法违规行为的实施者或参与人的；
（六）其他不符合法律法规规定的奖励情形。
举报奖励的实施应遵循以下原则：
（一）两个或两个以上举报人对同一违法行为分别举报的，奖励最先举报人。最先举报人是指在时间上第一个向医疗保障、公安机关等监督管理部门举报欺诈骗取医疗保障基金行为的举报人。其他举报人提供的证据对案件查处起直接、重大作用的，可适当给予奖励；
（二）两个或两个以上举报人联名举报的，按同一举报进行奖励，奖励由联名举报人集体或者委托授权领取，平均分配；
（三）同一举报人在不同医疗保障行政部门举报同一违法行为的，由查处地的医疗保障行政部门奖励，不给予重复奖励；
（四）查实的违法违规行为与举报内容不一致的，不予奖励；查实的违法违规行为与举报内容部分一致的，只计算一致部分的奖励金额；除举报内容外，还查处了其他违法违规行为的，其他部分不计算奖励金额。
五、奖励标准
举报奖励坚持精神奖励与物质奖励相结合。
各县（市、区）医疗保障行政部门可按举报线索中查实欺诈骗保金额的一定比例，对符合条件的举报人予以奖励，每起案件的最高奖励额度不超过10万元，举报奖励资金原则上应当采用非现金方式支付。
各县（市、区）医疗保障行政部门应采用便捷的兑付渠道，便于举报人领取举报奖金。
举报奖励根据举报内容与违法违规行为查证结果，举报人协助查处工作情况，分为如下三个等级，最终由各县（市 区）医疗保障行政部门认定：
（一）一级：提供被举报对象的详细违法违规事实、线索及直接证据，协助查处工作，举报内容与违法违规事实基本相符。
（二）二级：提供被举报对象的违法违规事实、线索及部分证据，不直接协助查处工作，举报内容与违法违规事实基本相符。
（三）三级：提供被举报对象的违法违规事实或线索，不能提供相关证据或协助查处工作，举报内容与违法违规事实基本相符。
依据举报人举报的具体情况和本办法第十九条划分的举报奖励级别，并根据查实被欺诈骗取的医保基金金额大小以及案件性质等因素，给予举报人一次性奖励，具体奖励标准如下：
（一）属于一级举报奖励的，按查实被欺诈骗取的医保基金金额10%给予奖励；按此计算不足500元的，按500元奖励；
（二）属于二级举报奖励的，按查实被欺诈骗取的医保基金金额6%给予奖励；按此计算不足400元的，按400元奖励；
（三）属于三级举报奖励的，按查实被欺诈骗取的医保基金金额2%给予奖励；按此计算不足300元的，按300元奖励；
（四）违法违规行为经查发现未造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失的，但举报情况属实，被举报对象存在违法违规事实的，可视举报等级、违法违规情节、危害程度等因素给予200元至1000元的奖励。
举报人为定点医药机构、协议护理服务机构内部人员或原内部人员的，举报奖励金额的计算比例，可以将第二十条规定的比例提高不超过5个百分点。
本办法第二十条、第二十一条具体奖励标准及增加比例由各县（市、区）医疗保障行政部门结合本地实际情况予以确定。
六、举报人领取奖金
（一）举报人应在收到《通知书》60日内，持《通知书》、本人居民身份证或其他有效身份证件办理奖金领取手续。联名举报的，由其中一名举报人受托持《通知书》、本人居民身份证或其他有效身份证件办理领取手续，其他联名举报人应出具书面委托书。
（二）举报人不能亲自办理领取手续的，可由代理人代为办理奖金领取手续。由代理人代为办理的，应当出具举报人的书面委托书、举报人和代理人的居民身份证或其他有效身份证件以及《通知书》。
（三）举报人是法人或非法人组织，可以委托本单位工作人员持授权委托书和代理人的居民身份证、工作证明以及《通知书》办理奖金领取手续。
七、保护举报人的信息
医疗保障部门及其相关工作人员必须严格执行保密规定，不得以任何方式泄露举报人身份、举报内容和奖励等信息。泄露举报人相关信息损害举报人利益的，按相关规定追究责任。
八、举报人违法责任
举报人故意捏造事实诬告他人，或者弄虚作假骗取奖励，依法承担相应责任；构成犯罪的，移送司法机关处理。
