近年来，我市率先构建医保服务新模式，取得了明显的成效，受到省政府有关领导及省有关部门的肯定，吸引兄弟省市医改部门来我市交流学习。回顾过去，我市在全民医保体系建设上，我市的主要做法如下：
一、大胆探索，创新制度
（一）建立政府主导商业承办的医保模式。为有效减轻居民就医费用负担以及切实解决重特大疾病患者因病致贫的问题，根据中央、省有关城乡医疗保障的指导意见及实施方案，我市在《清远市城乡居民医疗保险实施办法》的基础上，再制定了出台《清远市城乡居民大病补充医疗保险实施办法》（清府办〔2012〕141号），通过引入商业保险公司建立补充医疗保险制度的路子，通过引入商业补充保险进行大病保障，对基本医疗保险最高限额以上部分再提高保障制度，对个人自付部分进行二次报销，报销比例逐年提高，城乡居民医保市内一、二、三级医院住院比例从2012年90%、65%、45%，2013年分别为提高到90%、70%、50%；对支付参保人基本医疗保险最高支付限额以上部分和基本医疗保险政策范围内自付部分（不含起付标准），核定标准进行二次报销，二次报销比例高达70%，并根据商业保险机构参与补充医疗保险的利润情况和医保结余基金划转情况，逐步提高报销比例。
（二）建立商保准入和退出机制。清远市补充医疗保险由政府组织，商业保险公司承办的一个模式。商业保险公司实行独立核算、自主经营、自负盈亏。为确保补充医疗基金安全、有效及确保基金可持续运行，我市制定出台了《清远市商业保险机构承办补充医疗保险准入和退出实施办法》，承办补充医疗保险的商业保险公司要符合准入条件，符合投标规定，遵守协议管理规定，违反规定之一将退出承办资格，以上措施有效确保补充医疗基金落实到实处。
一是低征收，高保障，广覆盖。2013年起，各级政府对城乡医保的补助标准提高到每人每年242元（包括上级补助186元、市财政补助18元、县财政补助38元），个人每人每年仅缴纳50元即可享受门诊报销、住院报销、特大病种报销（自付部分二次报销）等待遇，报销比例高达90%，且城乡居民医保政策范围内统筹基金年度累计最高支付限额达到16万元，实现城乡医疗保险高保障、广覆盖良好局面。截止3月31日，城镇职工基本医疗保险参保人数53.2439万人、城乡居民医疗保险参保人数349.0694万人，参保率达96%以上，基本实行全员参保。
二是双重管理，提高效率。为提高工作效率，减少管理环节，商业保险公司派出专门人员进驻我市各级医保经办部门，由医保经办部门统一调配工作，实行双重管理，共同办公、共同审核的模式，做到互相控制、透明管理，同时又同步审核，快速结算，及时同步支付各项医保待遇。
三是联手监督，控制风险。引入商业保险公司合作后，对商业保险公司实行自主经营、自负盈亏的运营方式，因此商业保险公司主动控制风险，积极配合医疗保险管理部门对医疗机构实行严格监管，形成齐抓共管的监管局面。
四是合作共赢，减少成本。商业保险公司出资聘请了40多名医学专业人员派驻到基层医保经办机构，由医保经办机构稽查部门统一组织，采取定点驻院监督、流动监督、舆论监督与重点监督相结合的模式，定期不定期地对医、管、患三方的医保行为进行检查，从而有效减少大处方、大检查的现象发生，使患者的诊疗费用得到有效的控制，确保了医保基金的安全；商业保险机构运营补充医疗保险实行自主经营、自负盈亏、超支不补、盈利调控的模式，利用杠杆管理方式调整控制商业保险的利润，最大限度的使参保人的待遇得到有效提升。
一、大胆探索，创新制度
（一）建立政府主导商业承办的医保模式。为有效减轻居民就医费用负担以及切实解决重特大疾病患者因病致贫的问题，根据中央、省有关城乡医疗保障的指导意见及实施方案，我市在《清远市城乡居民医疗保险实施办法》的基础上，再制定了出台《清远市城乡居民大病补充医疗保险实施办法》（清府办〔2012〕141号），通过引入商业保险公司建立补充医疗保险制度的路子，通过引入商业补充保险进行大病保障，对基本医疗保险最高限额以上部分再提高保障制度，对个人自付部分进行二次报销，报销比例逐年提高，城乡居民医保市内一、二、三级医院住院比例从2012年90%、65%、45%，2013年分别为提高到90%、70%、50%；对支付参保人基本医疗保险最高支付限额以上部分和基本医疗保险政策范围内自付部分（不含起付标准），核定标准进行二次报销，二次报销比例高达70%，并根据商业保险机构参与补充医疗保险的利润情况和医保结余基金划转情况，逐步提高报销比例。
（二）建立商保准入和退出机制。清远市补充医疗保险由政府组织，商业保险公司承办的一个模式。商业保险公司实行独立核算、自主经营、自负盈亏。为确保补充医疗基金安全、有效及确保基金可持续运行，我市制定出台了《清远市商业保险机构承办补充医疗保险准入和退出实施办法》，承办补充医疗保险的商业保险公司要符合准入条件，符合投标规定，遵守协议管理规定，违反规定之一将退出承办资格，以上措施有效确保补充医疗基金落实到实处。
一是低征收，高保障，广覆盖。2013年起，各级政府对城乡医保的补助标准提高到每人每年242元（包括上级补助186元、市财政补助18元、县财政补助38元），个人每人每年仅缴纳50元即可享受门诊报销、住院报销、特大病种报销（自付部分二次报销）等待遇，报销比例高达90%，且城乡居民医保政策范围内统筹基金年度累计最高支付限额达到16万元，实现城乡医疗保险高保障、广覆盖良好局面。截止3月31日，城镇职工基本医疗保险参保人数53.2439万人、城乡居民医疗保险参保人数349.0694万人，参保率达96%以上，基本实行全员参保。
二是双重管理，提高效率。为提高工作效率，减少管理环节，商业保险公司派出专门人员进驻我市各级医保经办部门，由医保经办部门统一调配工作，实行双重管理，共同办公、共同审核的模式，做到互相控制、透明管理，同时又同步审核，快速结算，及时同步支付各项医保待遇。
三是联手监督，控制风险。引入商业保险公司合作后，对商业保险公司实行自主经营、自负盈亏的运营方式，因此商业保险公司主动控制风险，积极配合医疗保险管理部门对医疗机构实行严格监管，形成齐抓共管的监管局面。
四是合作共赢，减少成本。商业保险公司出资聘请了40多名医学专业人员派驻到基层医保经办机构，由医保经办机构稽查部门统一组织，采取定点驻院监督、流动监督、舆论监督与重点监督相结合的模式，定期不定期地对医、管、患三方的医保行为进行检查，从而有效减少大处方、大检查的现象发生，使患者的诊疗费用得到有效的控制，确保了医保基金的安全；商业保险机构运营补充医疗保险实行自主经营、自负盈亏、超支不补、盈利调控的模式，利用杠杆管理方式调整控制商业保险的利润，最大限度的使参保人的待遇得到有效提升。
