附件5
资产清算报告书
根据《章程》及社会组织相关法律法规规定，（填写社会组织名称）因为（根据实际情况填写）原因，于 年 月日召开（填写社会组织名称）（会员大会或理事会根据实际情况填写）表决通过注销登记，成立清算组对（填写社会组织名称）资产进行清算。现将清算情况报告如下：
一、清算组成立情况
1.清算组成员
副组长：
成员：
成员：
成员：
2.清算时间。清算组已于 年月日—— 年月日进行资产清算。（注：清算组清算工作完成时间为一年）
二、资产、负债及净资产情况
经清算组清算核实，截至年月日，资产总额为
元，净资产为 元，负债总额为元。具体如下：
（一）资产：资产账面总值 元，其中货币资金： 元；固定资产：折后净值元。
（二）负债：经清算组确认，无负债。（注：若有负债按实际情况填写）
（三）净资产： 元。
三、债权、债务清理情况及清算结果（注：若有负债须写明债权、债务清理情况）
清算期间，无债权人向我（根据实际社会组织名称填写协会、中心、所、院、基金会等）申报债权，经清算组确认，我（根据实际社会组织名称填写协会、中心、所、院、基金会等）无负债。
四、剩余资产，遗留问题及相关法律责任承担（注：若无剩余资产，请删除此项内容）
清算终于年月日，（填写社会组织名称）剩余资产为元（其中货币资金元），按照《章程》规定，终止后的剩余财产，在业务主管单位和社会组织登记管理机关的监督下，按照国家有关规定，用于发展与社会组织宗旨相关的事业。处置结果如下：无偿捐赠给（填写受赠社会组织名称），我（根据实际社会组织名称填写协会、中心、所、院、基金会等）无诉讼争议，有无以（填写社会组织名称）资产对外做任何担保等等，如有遗留问题和法律责任，理事会依照国家有关法律、行政法规规定承担相应责任。清算组对清算内容的真实性、有效性、合法性承担法律责任。
附：会计师事务所出具的清算审计报告
清算组组长（签字）：
清算组成员（签字）：
（填写社会组织名称）（盖章）
年 月 日
