清远市工商局政府信息公开申请表

申请人信息

公民

姓    名

工作单位

证件名称

证件号码

通信地址

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邮政编码

传    真

电子邮箱

法人或者其他组织

名    称

组织机构

代码

营业执照号

法人代表

联系人

联系电话

联系传真

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所需信息情况

所需信息内容描述

所需信息用途

与第三方关系证明

（所申请信息涉及第三方的须填写）

回复方式要求（请在方格内打√）

是否申请减免费用:

□ 申请（须提供相关证明）

□ 不

(仅限公民申请)

信息的指定提供方式:

□ 纸质

□ 电子邮件

□ 其他

获取信息方式:

□ 邮寄

□ 电子邮件

□ 传真

□ 自行领取

□ 当场阅读、抄录

申请人签名

或者盖章

申请时间

      年  月  日

承诺

本人承诺所获取的信息只用于自身的特殊需要，不作任何商业用途或通过新闻媒体等途径向社会发布。

     承诺人（单位）签名：