印发《清远市医疗保险病种分值结算医院系数 确定办法》（试行）、《清远市医疗保险病种分值 结算病种分值确定办法》（试行）的通知 

各县（市、区）人力资源和社会保障局、卫生和计划生育局、社会保险基金管理局，各定点医疗机构，市直各有关单位：

为做好我市医疗保险定点医疗机构病种分值结算工作，根据《清远市医疗保险定点医疗机构住院费用按病种分值结算实施办法（试行）》（清人社〔2014〕198号）的要求，结合我市实际，现将《清远市医疗保险病种分值结算医院系数确定办法》（试行）、《清远市医疗保险病种分值结算病种分值确定办法》（试行）印发给你们，请遵照执行。

     清远市人力资源和社会保障局   清远市卫生和计划生育局   

                                    2015年2月10日

清远市医疗保险病种分值结算医院系数确定办法（试行）

第一条 为做好医疗保险定点医疗机构病种分值结算工作，科学、客观、准确地评价定点医疗机构，确定医院系数。根据《清远市医疗保险定点医疗机构住院费用按病种分值结算实施办法》（清人社〔2014〕198号）等有关规定制定本办法。

第二条 本办法适用于清远市社会保险经办机构签订服务协议的医疗保险定点医疗机构。

第三条 遵循“公平、公正、公开”的确定原则。

第四条 医院系数每年按照医疗机构划分的集团分别确定。

第五条 医疗机构集团划分：

（一）第一集团为市内三级医院；

（二）第二集团为市内各县（市、区）二级人民医院；

（三）第三集团为市内各县（市、区）二级人民医院外其他二级医院；

（四）第四集团为前三年度医疗保险参保人合计住院3000人次以上且住院次均费用大于2300元的市内一级医院；

（五）第五集团为前三年度医疗保险参保人合计住院1500人次以上且住院次均费用大于1500元的市内一级医院；

（六）第六集团为前三年度医疗保险参保人合计住院600人次以上且住院次均费用大于1000元的市内一级医院；

（七）第七集团为前三年度医疗保险参保人住院600人次以下的市内一级医院。

第六条 各集团年度付费总额的确定。

各集团年度付费总额按城镇职工医疗保险及城乡居民医疗保险分别确定。确定方式如下：

各集团付费总额占比=各集团前三年统筹基金应支付额÷全市前三年统筹基金应支付总额×100%

各集团付费总额=全市当年度基金付费总额×各集团付费总额占比

我市基本医疗保险普通门诊统筹当年度结余纳入年度付费总额进行分配。

第七条 各集团医院系数的评定。

医院系数按各医疗机构住院次均费用得分进行确定，确定方式如下：

（一）各集团住院次均费用=本集团住院总费用÷本集团住院总人次

（二）医疗机构住院次均费用得分=医疗机构住院次均费用÷所属集团住院次均费用（精确到小数点后两位，采取四舍五入）

（三）住院次均费用得分高于1的，医院系数统一确定为1；住院次均费用得分低于1的，按实际得分确定医院系数。

（四）医院系数范围为1-0.9，不足0.9的按0.9确定；

第八条 医疗机构集团划分、各集团付费总额和医院系数，每年由市人力资源和社会保障局会同市卫生和计划生育局，根据医院技术、服务、费用变化等情况作适当调整。

第九条 医疗机构集团划分、医疗机构医院系数由市人力资源和社会保障局向社会公布。

第十条 本办法自二〇一四年一月一日起执行。

第十一条 本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。

清远市医疗保险病种分值结算病种分值确定办法（试行）

第一条 为做好医疗保险定点医疗机构病种分值结算工作，科学、准确、客观地确定病种分数。根据《清远市医疗保险定点医疗机构住院费用按病种分值结算实施办法》的有关规定制定本办法。

第二条 本办法遵循“公平、公开、公正”的确定原则。

第三条 病种分值作为基金付费的权重参数，按疾病发生的医疗费用之间的比例关系确定相应的分值，综合体现其医疗耗费成本的高低。

第四条 病种分值是根据全市定点医疗机构前三年实际发生病种（以出院的临床第一诊断为准）及其费用情况，按国际疾病分类标准ICD-10，统计出各定点医疗机构前三年实际发生的病种以及相关的综合数据（包括医保和非医保，数据全部来源于各定点医疗机构的病案统计），并按疾病的编码精确到亚目小数点后一位数，对同亚目疾病及费用进行合并统计，删除了5例以下（含5例）非常见病种的数据后，作为常见病种进行分类、汇总。

第五条 根据确定的常见病种实际住院均次费用的总和除以常见病种的病种数后，确定病种的固定参数。

第六条 统计已确定的常见病种三年实际发生的住院费用，去除每一病种费用最高的2.5%及费用最低的2.5%病例后，取剩余病例的次均费用作为该病种的住院次均费用基准值，除以病种的固定参数四舍五入后取整得出每一病种的初步分值。

病种初步分值=病种的住院均次费用基准值÷固定参数；

第七条 将初步确定的病种分值向各定点医疗机构公布、说明及广泛征求意见，根据各定点医疗机构的修改或认可的“分值”进行修正，得出“修正病种分值”。

第八条 根据“修正病种分值”，由市社会保险基金管理局组织清远市医疗保险专家库的专家对病种分值进行纠偏，其纠偏后的病种分值作为最终结算的病种分值。

第九条 参保人当次发生的住院医疗费用除以上年度病种分数单价后，高于该医疗机构对应病种分数2.5倍的，高于部份分数纳入该病种加分结算。参保人当次发生的住院医疗费用除以上年度病种分数单价后，低于该医疗机构对应病种分数40%以下的，按非常见病种分数计算。

非常见病种分数按住院发生的实际费用除以上年度病种分数单价核定

确定的病种分值由清远市人力资源和社会保障局向社会公布。

第十条 病种分值经确定后，原则上两年内不予调整。如因医疗技术的发展、疾病谱的变化、某些疾病的治疗手段改进和药品改变导致部分病种的费用发生变化时确需调整的，应由清远市社会保险基金管理局组织清远市医疗保险专家库的专家讨论确定，报清远市人力资源和社会保障局批准后执行。

第十一条 本办法自发文起执行。

第十二条 本办法由清远市人力资源和社会保障局负责解释。