《清远市基本医疗保险门诊特定病种管理规定》
新规解读
一、新增病种：新增14种病种
门诊特定病种10种：“再生障碍性贫血”、“肝硬化（失代偿期）”、“分裂情感性障碍”、“持久的妄想性障碍（偏执性精神病）”、“双相（情感）障碍”、“癫痫”、“癫痫所致精神障碍”、“精神发育迟滞伴发精神障碍”、“强直性脊柱炎”、“艾滋病”；
门诊补助病种4种：“丙型肝炎”、“生长激素缺乏症”、“进行性系统性硬化症”、“肺淋巴管平滑肌瘤”。
二、细化门诊特定病种分类
按照治疗需求及实际结算方式将门诊特定病种分为三类：
1、“门诊指定病种”：按照医疗需求，将部分病种设定为指定病种，范围如下：恶性肿瘤放、化疗及部分费用额度较大的治疗方式，尿毒症血透及腹透，肾、肝、骨髓移植术后抗排斥治疗，血友病，重型地中海贫血或海洋型贫血。门诊指定病种参保人必须选定一家具有治疗资质的协议服务医疗机构就诊方可享受相关待遇。
2、“门诊特定病种”：除原有病种范围，另新增10种病种。
3、“门诊补助病种”：除原有的“白内障”、“狂犬疫苗”、“肺结核”外，新增4种病种，给予一定额度补助。
三、提高原有病种待遇
原有的门诊特定病种的年度实际支付限额均提高10%左右，门诊指定病种的实际支付限额设置为所参险种年度实际支付限额。
四、规范相关操作及费用支付范围
为提高基金实际使用效率，规范医疗机构诊疗行为，确保医疗保险基金合理使用，所有门诊特殊病种的诊疗项目及用药范围将进行细化并设置对应病种的诊疗及用药目录，非对应门诊特定病种的用药及诊疗项目医疗保险基金不予支付。
同时为规范基金支付，防止出现骗取医疗保险基金行为，参保人在非定点医疗机构、零售药店、网购等发生的门诊特定病种费用，医疗保险基金将不予支付。
五、完善门诊特定病种的准入及退出机制
完善降低部分病种的准入条件（如：尿毒症血透及腹透认定原需要三个月以上治疗记录，新规只需一个月），同时明确门诊特定病种的退出机制，社保经办部门定期抽查，不符合认定细化标准或一年内无对应病种用药或诊疗记录的，停止享受门诊特定病种待遇。
