《关于增加我市基本医疗保险门诊特定病种的通知》 的政策解读
2018年10月19日清远市人社局出台了《关于增加我市基本医疗保险门诊特定病种的通知》（清人社〔2018〕138号），现就该文件解读如下：
一、政策背景
门诊特定病种是指患病时间较长，需连续治疗或长期服药，符合住院条件而又可在门诊治疗的病种。原省劳动保障局先后发文《关于广东省基本医疗保险门诊特定病种管理的指导意见（粤劳社函〔2006〕1446号）》、《关于将癫痫等5种疾病纳入我省基本医疗保险门诊特定病种管理的通知》（粤劳社函〔2009〕422号）等文件，对各市基本医疗保险门诊特定病种的管理提出了“考虑统筹基金的承受能力，坚持循序渐进、逐步纳入的原则”等指导意见。
根据《关于印发清远市基本医疗保险门诊特定病种管理规定的通知》（清人社〔2015〕287号），我市自2016年来把34种（类）疾病种纳入门诊特定病种进行管理。考虑到我市医保基金承受能力，慢性乙型肝炎、造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治疗）等病种并未纳入门诊特定病种管理。政策执行三年来，我局多次就适时扩大门诊特定病种管理范围通过不同渠道在社会公众和有关部门、团体中进行调研；2018年4月，市委巡察组巡察市人社局党组情况反馈亦指出“部分常见的特定病种已纳入广州、甚至等珠三角发达地区的基本医疗保险门诊特定病种报销范围，还未纳入清远市基本医疗保险门诊特定病种管理范围，患者家庭每月多承担上万元的用药负担”。因此，我们总结政策执行情况，委托市社保局开展拟新增病种的测算工作，并向有关部门、团体和社会公众公开征求意见后，综合拟定了《关于增加我市基本医疗保险门诊特定病种的通知》（送审稿）。
二、主要内容
本通知共四部分，一是明确增加造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治疗）、肺移植术后抗排斥治疗、心脏移植术后抗排斥治疗、慢性心功能不全、慢性乙型肝炎（活动期）、慢性肾小球肾炎等6种病种纳入门诊特定病种管理范围；二是参照现行政策，制定了新增病种待遇标准；三是设置新增病种认定细化标准，并明确了申请时应提交的相关材料；四是提出了新增病种的相关管理要求。
三、制定文件依据
1.关于广东省基本医疗保险门诊特定病种管理的指导意见（粤劳社函〔2006〕1446号）
2.《关于将癫痫等5种疾病纳入我省基本医疗保险门诊特定病种管理的通知》（粤劳社函〔2009〕422号）
3.《关于印发清远市基本医疗保险门诊特定病种管理规定的通知》（清人社〔2015〕287号）
4.《广东省基本医疗保险诊疗常规》（广东省人力资源和社会保障厅、广东省卫生厅，2013年8月）
四、征求意见及采纳情况
我们征求了市财政局、市卫计局、市社会保险基金管理局、市工商联和各县（市、区）人力资源和社会保障局、社会保险基金管理局等有关单位和团体的意见，并在我局官方网站发布以公开征求社会公众意见。
五、部分重要条文依据（参考出处）及说明
（一）新增的6种（类）门诊特定病种的依据或参考出处。
1.《关于广东省基本医疗保险门诊特定病种管理的指导意见》（粤劳社函〔2006〕1446号）提出，“广东省基本医疗保险门诊特定病种参考范围......三、慢性心功能不全......五、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活动期）”。
2.《关于将癫痫等5种疾病纳入我省基本医疗保险门诊特定病种管理的通知》（粤劳社函[2009]422号）中提出，“将癫痫、造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治疗）......等5种疾病纳入我省基本医疗保险门诊特定病种参考范围。”
3.慢性肾小球肾炎：东莞、珠海、佛山、广州等市均纳入，待遇标准从50元/病种·月(即600元/年)到5000元/年不等。
4.肺移植术后抗排斥治疗：中山、广州、韶关、佛山、东莞，年度限额从4500元/年到7万元/年不等。
5.心脏移植术后抗排斥治疗：中山、广州、韶关、佛山、东莞，年度限额从4500元/年到7万元/年不等。
（二）新增病种待遇标准的依据或参考出处。
1.新增的三种门诊指定病种待遇标准主要依据《关于印发清远市基本医疗保险门诊特定病种管理规定的通知》（清人社〔2015〕287号）对门诊指定病种“第十五条 门诊指定病种及门诊特殊病种的支付比例与住院支付比例一致”制订。
2.新增的三种门诊特殊病种待遇标准，主要参照287号文中大部分门诊特殊病种待遇标准（职工限额2300元/年和居民限额1000元/年）制订。
（三）新增病种认定细化标准的依据或参考出处。
主要参照《广东省基本医疗保险诊疗常规》中相应疾病的“诊断标准”，并征求市内清远市人民医院、清远市妇幼保健和清远市中医院等三家三级医院医疗保险专家意见后制订。
