2020年8月，连州市医疗总院依托医共体智慧基层信息管理平台信息共享、互联互通优势，成立了连州市医疗总院慢病管理中心，医共体各成员单位均成立分中心。慢病管理中心管理团队由牵头医院心血管内科、内分泌科专家，专科护士、质控科和网络信息员组成，全面负责完善慢病管理相关制度及工作流程、开展日常工作督导、健康教育和健康促进及慢病管理数据分析，指导县级专家联同成员单位分中心工作人员向辖区内居民提供一体化、连续性、同质化、全方位的慢病管理服务，明确各级的医疗机构为相应阶段慢性疾病提供的医疗服务，并按病情变化情况进行及时便捷的转诊，逐步实现慢性病治疗从传统乡镇全科诊疗到专业化治疗。
连州市医共体慢性病管理中心整合县、镇、村三级医疗资源，牵头医院心血管、内分泌专科专家团队，乡镇卫生院全科医生、公卫医生团队和乡村医生分工协作，实施分级、分标、团队网格化分片管理的慢病管理模式。中心将高血压、糖尿病人群分为高危组、中危组、低危组三个等级，对应红标、黄标、绿标进行分标管理。严格落实红标患者由县级医院重点管理与治疗，黄标患者由乡镇卫生院管理与治疗，绿标患者由村卫生站协同随访管理。同时为保证县、镇、村上下联动管理，针对性地对高危类别慢性病患者提供更专业化更适合的管理治疗，对慢病患者实施按病种转诊，变更色标为红色的患者上转到县级医院管理治疗，变更色标为黄色的患者则下转到乡镇卫生院、村卫生站继续跟踪追访，实现三级精准共管。据统计，2021年1月至2023年11月，连州市医疗总院各基层医疗机构报告纳入规范管理新发高血压患者7140人，纳入规范管理新发糖尿病患者2995人。2023年1-12月份，向上转诊高血压病人169人、糖尿病病人153人。
一是建立慢性病筛查机制。辖区内健康体检居民、重点人群和35岁及以上常住居民在镇卫生院、村卫生站首诊、健康体检和日常诊疗过程中，医生为其测量血压，并指导其进行血糖监测。发现确诊患者时，医生将立即对其进行临床评估，及时实施分级咨询和治疗管理。同时，明确要求高血压高危人群每年至少测量1次血压；Ⅱ型糖尿病高危人群每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖。每年对各类慢性病病人最少开展2次有针对性的健康教育和生活方式指导。
二是建立“5+”联合诊疗服务团队机制。充分利用医共体内有限人力资源，建立“5+”（县级专科医生＋疾控专家+乡镇全科医生+公卫医生+村医+村卫生员）联合诊疗服务团队，对医防融合、慢病、公卫、家庭医生签约服务等进行共同管理。2022年4月，市疾病预防控制中心正式纳入了连州市医共体建设协同单位，牵头医院专科专家联同市疾控中心专家定期下沉指导基层团队，并选派对口专业县级专家，直接参与基层成员单位行政管理、技术指导、业务开展，开展长期驻点或定期坐（巡）诊，重点参与红标病人管理。机制提高了双向转诊患者管理的连续性，推进优质资源下沉，有效将患者留在基层。
三是建立慢病资源共享机制。连州市充分利用医共体智慧基层信息系统优势，成立了医学影像中心、医学检验中心、病理诊断中心及心电诊断中心，患者在基层就能进行大部分市直医疗机构的检验、检查项目。医共体内成员单位间执行统一电子病历、检验检查结果互通互认，居民健康信息实现互联互通、高度共享，基层医疗机构可以调阅上级医疗机构病历、检验、检查结果，了解患者出院处方，有效保障患者治疗的连续性，促使慢病患者留在基层医疗机构配药和定期随访，有效减轻牵头医院接诊压力，合理调整了医疗资源配置。同时，医共体内统一遴选药品总目录，实行药品统一采购、配送、支付及管理，各成员单位在总目录内按国家基本药物制度选取各自医院的基本使用药品目录清单，有效解决转诊患者缺药少药问题，降低药品支出成本的同时，保障了基层患者用药。
四是建立“两病”免费药物治疗机制。2022年3月，连州市医疗总院率先在各西岸镇分院实施“两病”患者免费药物治疗试点，并逐步向全市基层成员单位铺开。医疗总院牵头遴选出7种常用高血压病及Ⅱ型糖尿病药物目录，在医共体普通门诊统筹基金结余中列支，由医疗总院落实统一采购，对在辖区内建立健康档案，对自愿接受规范管理的原发性高血压、Ⅱ型糖尿病确诊患者实施免费用药治疗。患者每月可领取1次免费药物，慢病管理团队按照慢病管理要求每月对享受免费服药的高血压、糖尿病患者进行规范管理，有效提升高血压、Ⅱ型糖尿病患者规范管理率、规范服药率。自开展“两病”免费药物治疗以来，截至2023年11月，连州市免费药物治疗高血压患者229110次、Ⅱ型糖尿病患者69243人次；新纳入高血压管理患者5109人、糖尿病患者2280人；发放基本降压药4种约25.2万盒，基本降糖药3种约9.2万盒，发放药物总金额约215.1万元，降低患者医疗费用，深受“两病”患者及家属的称赞与好评，大大提升了基层群众就医获得感。
