清远市“3·1”较大道路交通事故调查报告
2016年3月1日2时20分许，清连高速公路北行2213km+300m处（清远市清新区境内），发生一起大客车追尾碰撞重型半挂牵引车，造成3人当场死亡、3人受伤、俩车不同程度损坏的较大道路交通事故，直接经济损失约200万元。
依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，清远市人民政府于3月3日成立了由市安全监管局局长任组长，市安全监管局、监察局、公安局、交通运输局、总工会派人参加的清远市“3·1”较大道路交通事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组邀请市人民检察院派人参加。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘验事故现场、调查有关单位、查阅相关资料并询问有关人员，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故车辆及驾驶人情况
1.大客车及驾乘人员情况
⑴车辆情况
肇事车辆粤AS7993大客车，所有人：金某，住址：略;使用性质：营转非;品牌型号：北方牌BFC6127HSA;核定载人数59人；注册日期2010年8月12日，发证日期2015年7月29日，检验有效期至2016年8月31日；在中国平安财产股份有限公司购买了机动车商业第三者责任险，保险单号：10463043900098431151，保险期限至2016年8月14日。该车原所有人为广州森和旅游汽车运输有限公司，车牌号为粤AG0601，于2015年7月29日出售给现车主金某并已办理过户迁出手续。
重庆市八益交通事故司法鉴定中心的鉴定意见：事故发生前，粤AS7993号大型普通客车照明及信号灯系统、转向系统、制动系统性能应为有效；未发现粤AS7993号大型普通客车有导致本次事故机械方面的原因。湖南省天罡恒司法鉴定中心的鉴定意见：粤AS7993号大型普通客车碰前瞬时速度在104.6－105.6km/h之间。
⑵驾乘人员情况
事故发生时，粤AS7993号大客车上共有司机乘客16人，其中：
①廖某静，粤AS7993号大客车驾驶人，男，43岁，户籍住址：略，准驾车型：A1A2，驾驶证号：略，初次领证日期：1992年10月20日，有效期至：2024年10月20日，驾驶证状态正常。广东清正法医临床司法鉴定所从廖某静血液中检测出乙醇浓度为9.32mg/100ml。事故中当场死亡。
②邓某武，售票员，男，身份证号码：略，住址略。事故中当场死亡。
③罗某成，男，身份证号码：略，住址：略。事故中当场死亡。
④徐某平，副班驾驶员，男，身份证号码：略，住址：略。事故中未受伤。
④孙某国，男，身份证号码：略，住址：略。事故中受伤。
⑤陈某平，男，身份证号码：略，住址：略。事故中受伤。
⑥陈某吾，男，身份证号码：略，住址：略。事故中受伤。
⑦金某华，男，身份证号码：略，住址：略。事故中受伤。
其他乘客经检查未发现受伤情况。
2.大货车及驾驶人情况
⑴车辆情况
肇事车辆粤RL2241号重型半挂牵引车（牵引粤R3493挂号重型平板式半挂车），所有人：黄某华，住址：略，使用性质：货运，品牌型号：华菱之星牌HN4250G37CLM3，注册日期：2009年4月21日，发证日期：2010年4月21日，检验有效期至2016年4月，核定载人数3人，整备质量8700kg，准牵引质量40105kg。在中国人民财产保险股份有限公司购买了强制险（保险单号：PDZA201544180000017254）和商业险（保险单号：PDAA201544180000013137），有效期都是至2016年4月13日。
粤R3493挂号重型平板式半挂车，所有人：伍某新，住址：略，使用性质：货运，品牌型号：陆锋牌LST9400TPB，注册日期：2013年7月26日，发证日期：2013年7月26日，检验有效期至2016年7月，整备质量5700kg，核定载质量34300kg。
事故发生时，粤RL2241号重型半挂牵引车驾驶室仅有司机1人，粤R3493挂号重型平板式半挂车未装载货物。重庆市八益交通事故司法鉴定中心的鉴定意见：事故发生前，粤RL2241号重型半挂牵引车/粤R3493挂号重型平板式半挂车车辆照明及信号灯系统、转向系统、制动系统性能应为有效；未发现粤RL2241号重型半挂牵引车/粤R3493挂号重型平板式半挂车有导致本次事故机械方面的原因。湖南省天罡恒司法鉴定中心的鉴定意见：粤RL2241号重型半挂牵引车及尾部牵引的粤R3493挂号重型平板式半挂车碰前瞬时速度在25.9－26.9km/h之间。
⑵驾驶人情况
陈某，粤RL2241/粤R3493挂大货车驾驶人，男，46岁，住址：略，准驾车型：A2E，驾驶证号：略，初次领证日期1995年1月10日，有效期限：2015年1月10日至2025年1月10，驾驶证状态正常；道路运输从业人员从业资格证证号：441827197002058715，类别：道路货物运输驾驶员，有效期至2017年4月11日。清远市公安交警高速公路二大队在3月1日早上8：40对陈某进行酒精含量测试，结果为0mg/100ml。
（二）道路状况、当天气象及路面监管情况
1.道路状况
清连高速公路南起清远市清新区，北至湘粤交界的连州市凤头岭，由清连一级公路改建而来，于2009年7月通车运营，主线全长215公里。事故地点位于清连高速北行2213km+300m处，道路呈南北走向，水泥干燥路面，双向四车道，中间有水泥墙隔离，路面自中央分隔带起由西至东分别为超车道、行车道、应急车道，宽度分别为3.90M、3.90M、3.30M，视线良好，夜间无路灯照明，道路有标志标线，事故路段限速：最高90km，最低60km。清连高速迳口入口前即2266km+700m处设有“凌晨2点－5点禁止客运车辆通行”的禁止标志。
2.事故当天气象
天气晴朗。
3.路面监管单位
事发路段路政管理单位为广东清连公路发展有限公司,道路交通安全监管单位为清远市公安局交通警察支队高速公路二大队（以下简称高速二大队）。
二、事故发生经过和应急处置情况及评估
（一）事故发生经过
2016年2月29日晚上21时许，徐某平随部分乘客从深圳龙华雀山路口上车后，驾驶粤AS7993号大客车到达深圳平湖一加油站停留约半小时并载客，后改由廖某静驾驶粤AS7993号大客车前往湖南邵阳。3月1日凌晨1：34，粤AS7993号大客车从广清高速清远西出口驶出；1：50，粤AS7993号大客车经迳口收费站进入清连高速往北行驶，在经过万里通停车区（距迳口入口约10公里）、龙颈出口（距迳口入口约15公里）、清新服务区（距迳口入口约24公里）均未作停留或驶离高速；凌晨2：20许，粤AS7993号大客车驶至2213km+300m处时，与陈某驾驶的准备前往位于清新区石潭镇的广东清新水泥有限公司装载水泥但怀疑自己错过石潭出口在应急车道倒车后再驶入行车道的粤RL2241/粤R3493挂大货车发生追尾碰撞，造成坐在粤AS7993号大客车第一排的廖某静、邓某武、罗某成3人当场死亡。
重庆市八益交通事故司法鉴定中心对事故形态的鉴定意见：事发时，粤AS7993号大型普通客车在行车道向左避让的过程中，右前部首先与粤RL2241号重型半挂牵引车/粤R3493挂号重型平板式半挂车尾部发生接触，随后粤RL2241号重型半挂牵引车/粤R3493挂号重型平板式半挂车尾部插入粤AS7993号大型普通客车前排；此后，粤AS7993号大型普通客车左前部又与中央隔离墩接触并发生侧滑至停止；粤RL2241号重型半挂牵引车/粤R3493挂号重型平板式半挂车左前部与中央隔离墩发生接触；最后，粤RL2241号重型半挂牵引车/粤R3493挂号重型平板式半挂车变道至行车道驶离事故现场。
（二）事故应急处置情况及评估
事故发生后，陈某驾驶粤RL2241/粤R3493挂大货车逃离现场，粤AS7993号大客车上的乘客开展自救并打电话报警，清新区110指挥中心接到报警后立即调派相关救援力量。高速二大队于2：40接到警情，事故中队处警人员于3：03到达现场，三中队巡逻民警（2：05南巡至迳口入口处签到）接到警情后也于此时赶到，此前清新区石潭镇卫生院和浸潭镇卫生院的三辆救护车已经到达现场；随后路政、消防也相继赶到。3：15，救护车将10名乘客送往清新区人民医院检查治疗；接到报告后的高速二大队领导、交警支队领导、清远市公安局分管领导也先后赶到事故现场指导救援和事故处置工作。事故发生后现场仍有一条车道可以通行，3：25交警对现场进行交通管制开展勘察，并指派警力全力追查逃逸肇事车；4：58事故现场实行单车道通行；7：52事故处理完毕，事故现场恢复正常通车。陈某驾驶肇事大货车从石潭出口驶离清连高速后停在一地方公路旁，给雇主打电话报告发生事故，雇主要求其报警；陈某于凌晨四时多打电话报警，早晨7时许，交警将陈某抓获并起获肇事大货车。
经评估，清远市“3·1”较大道路交通事故信息报送渠道通畅，信息流转及时，应急响应迅速，响应程序合法，未发现救援指挥、作业人员失职、渎职现象。
事故发生后，高速二大队与清新区有关部门共同全力以赴做好伤员救治、遇难者善后、伤亡人员亲属的安抚、食宿接待、赔付商谈等工作，事故善后工作得到了伤亡人员家属的理解和支持，保持了社会稳定。陈周于3月1日被刑事拘留，4月7日被批捕；三名死者的家属在领取粤AS7993号大客车车方支付的各3万元丧葬费后，廖某静、罗某成尸体于3月6日火化，邓百武尸体于3月9日火化，赔偿事宜死者家属正与事故责任方走法律途径解决。
三、事故原因分析、性质
（一）事故原因
1.直接原因
廖某静驾驶粤AS7993号大客车超速行驶未与前方车辆保持安全距离、陈某驾驶粤RL2241/粤R3493挂大货车在高速公路上倒车后从应急车道驶入行车道时未照顾后方来车，是导致事故发生的直接原因。
2.间接原因
①粤AS7993号大客车车主涉嫌伪造国家机关证件进行非法营运。
交警勘察事故现场时在粤AS7993号大客车上发现一张《2016年进出广东省际包车春运证》，证号：粤交春运包字03203号，起讫地点：广州、深圳－湖南，经营者名称：广州市森和旅运有限公司，车牌号：粤AS7993号，核发单位：深圳市交通运输委员会。
经调查，深圳市交通运输委员会确实核发过证号为粤交春运包字03203号的《省际包车春运证》，但起讫地点为：深圳－江西，经营者名称为：深圳市友谊旅游汽车运输有限公司，车牌号为：粤BS2393。广州森和旅游汽车运输有限公司指出：广州车籍的大客车不可能由深圳市核发《省际包车春运证》，申办《省际包车春运证》必须是运输企业而粤AS7993号大客车行驶证上的所有人却是个人，申办《省际包车春运证》的客运车辆必须是5年内的新车等；广州森和旅游汽车运输有限公司还指出自己单位名称是“广州森和”而不是“广州市森和”。综上所述，可以确定粤AS7993号大客车上证号为粤交春运包字03203号的《省际包车春运证》是伪造的。
②清连高速公路道路交通安全管理存在不足。
负责清连高速清新段（2197km－2266km）交通安全管理的高速二大队三中队仅有5名民警、8名辅警，警力严重不足，在下半夜（0：00－8：00）仅能安排一组警力备勤、一组巡逻，未能在高速公路入口、各服务区外设点查处红眼班车；交警部门与清连高速业主单位广东清连公路发展有限公司信息沟通渠道不够畅顺有效，对凌晨2：00－5：00尚在所辖高速公路行驶的客运车辆缺乏有效的管控手段。
（二）事故性质
经调查认定：清远市“3·1”较大道路交通事故是一起涉及“营转非”车辆非法营运的生产经营性道路交通责任事故。
四、对事故有关责任人员的处理建议
（一）建议免予追究责任人员（共1人）
廖某静，粤AS7993号大客车驾驶人，驾驶大客车不按交通标志行驶，超速行驶，违反《中华人民共和国道路交通安全法》第三十八条、第四十二条的规定，依据《道路交通事故处理程序规定》第四十六条和《中华人民共和国刑法》第一百三十三条规定，廖某静对事故发生负有直接责任，涉嫌交通肇事罪，鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究其刑事责任。
（二）建议追究刑事责任人员（共2人）
1.陈某，粤RL2241/粤R3493挂大货车驾驶人，驾驶车辆在高速公路上倒车且从应急车道驶入行车道时未照顾后方来车，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第八十二条第一款以及《广东省道路交通安全条例》第二十八条第一款的规定，依据《道路交通事故处理程序规定》第四十六条、《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第九十二条第一款和《中华人民共和国刑法》第一百三十三条规定，陈某对事故发生负有直接责任，涉嫌交通肇事罪，建议依法追究其刑事责任。
2.金某，男，身份证号码：略，粤AS7993号大客车所有人。金某在事故发生后拒绝与事故处理交警和事故调查组见面，拒不配合事故调查，涉嫌伪造国家机关证件进行非法营运，建议由清远市公安局刑事立案侦查。
（三）给予问责的人员（共2人）
1.张某兵，男，本科文化，2011年6月份至今任高速二大队三中队队长。三中队对凌晨2：00－5：00尚在所辖高速公路行驶的客运车辆缺乏有效的管控手段，张某兵对警力安排负有一定领导责任，责成其向清远市公安局交警支队作出深刻书面检查。
2.李某珍，女，高中文化，2013年11月起在广东清连公路发展有限公司清新中心站任收费员。事故当天凌晨李某珍在迳口收费站6车道当班，未按照公司日常工作要求对进入清连高速的粤AS7993号大客车驾驶人进行必要提醒，也未向客服中心汇报情况，对事故发生负有一定责任，建议广东清连公路发展有限公司将其予以辞退。
五、事故防范和整改措施意见
（一）严厉打击高速公路交通违法行为。市公安交警部门要进一步加强针对高速公路以及其他各类道路的巡逻管控，加大对客运货运等重点车辆的检查力度，严厉打击和整治超速超员超载、疲劳驾驶、酒后驾驶、吸毒后驾驶、货车违法占道行驶、不按规定使用安全带等各类交通违法行为，全力预防各类道路特别是高速公路交通事故的发生。要研究解决我市高速公路交警力量不足的问题，在人、财、物等资源配置等方面给予相应倾斜，采取有效措施加强高速公路交通安全监督管理，努力扭转我市高速公路交通较大事故多发的不利局面。
（二）切实提升道路交通安全执法效能。市各高速公路业主单位要会同公安交警部门，进一步推进高速公路全程监控等智能交通管理系统建设，强化科技装备和信息化技术在道路交通执法中的应用，提高道路交通安全管控能力；进一步整合道路交通管理力量和资源，建立部门、区域联勤联动机制，实现监控信息等资源共享；进一步研究在凌晨2点－5点发现并制止客运车辆行驶的有效手段。要通过建立健全联运机制，尽快实现高速公路执法信息化、科学化管理，切实预防或减少高速公路交通事故的发生。
（三）严格管控“营转非”大客车。全市各地公安交警部门要严格落实公安部交管局2015年5月15日下发的《关于进一步加强“营转非”大客车安全管理工作的紧急通知》的各项要求，全面加强“营转非”大客车安全管理。要核实掌握辖区“营转非”大客车底数和车辆安全技术状况、检验周期、报废年限及车辆所有人、管理人、实际控制人基本情况，查明车辆用途、去向。对非法营运的，要依法扣押并移交交通运输部门按照《道路运输条例》予以处罚。对车辆有多次交通违法未处理的，要采取路面查、沿线控、上门找等手段，严格落实处罚和记分、降级管理措施。对达到国家强制报废标准的，要督促立即办理报废手续并派员现场监督解体。要会同质检部门督促检验机构严格对“营转非”大客车安全技术检验，尤其是轮胎、制动、灯光等项目要严格检测把关。对达不到安全标准的，坚决不予核发检验合格标志。对故意降低标准为“营转非”大客车发放检验合格标志的，严肃倒查、严厉追究责任。
（四）加强针对高速公路重点路段的隐患排查治理工作。市各高速公路业主单位要切实落实企业安全生产主体责任，针对事故易发、多发的重点路段开展隐患排查治理专项行动，特别是临水临崖、连续下坡、急弯陡坡等事故易发路段要严格按标准安装隔离栅、防护栏、警示灯、警示标牌标语、防撞墙等安全设施，设置标志标线，切实消除各类安全隐患。
（五）加强交通安全宣传教育工作。各地各相关部门要坚持宣传先行，不断拓展宣传的广度和深度。充分发挥主管部门、车辆使用单位、运输行业协会以及社区、学校等社会单位的作用，广泛开展道路交通安全宣传活动，不断提高全民的交通守法意识、安全出行意识。
