清远市“4·8”较大道路交通事故调查报告
2016年4月8日12时35分许，清远市连州境内省道S259线19km+600m处发生一起大中型拖拉机侧翻与对向行驶的三轮摩托车碰撞，造成1人当场死亡、2人送医院抢救无效死亡、6人受伤、俩车不同程度损坏的较大道路交通事故，直接经济损失约20万元。
依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，清远市人民政府于4月13日成立了由市安全监管局副局长任组长，市安全监管局、监察局、公安局、交通运输局、总工会和连州市政府派人参加的清远市“4·8”较大道路交通事故调查组，开展事故调查工作。事故调查组邀请市人民检察院派人参加。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故车辆及驾乘人员情况
1.“湘10-F0646”大中型拖拉机及驾驶人情况
⑴车辆情况
“湘10-F0646”大中型拖拉机，品牌型号：北京牌BJ180T，发动机号：CB434801045，底盘号：LVAL2KBB08D158593，出厂日期：2008年12月31日。该车由湖南省郴州华骏汽车贸易有限公司于2009年1月2日以4.88万元出售给罗某忠；由中间人何某斌于2014年8月21日以1.7万元转让给何某康，何某康有时使用该车进行载货非法营运，也为自家建房拉砖。
此事故车辆所挂的“湘10－F0646”铝合金车牌是真的，但车辆在湖南省拖拉机牌证管理系统无注册登记记录，其所有人为“李某勇”的拖拉机行驶证是伪造的，湖南省拖拉机牌证管理系统档案信息中湘10－F0646号牌对应的车辆为李某勇的金富-18Y大中型拖拉机。事故发生时，该车驾驶室仅有驾驶员1人，装载有重约8吨的4200块红砖。
事故后清远市汽车运输集团公司连州分公司维修服务部对该车的检验鉴定结论为：车辆传动机构装置、转向系统均技术状况良好，符合技术使用要求，制动系统及灯光系统不符合技术要求。
⑵驾驶人情况
何某康，“湘10-F0646”大中型拖拉机驾驶人及所有人，男，46岁，住址：略，拖拉机驾驶证号：略，准驾机型：K（手扶式拖拉机），有效期起始日期：2011年12月26日，有效期限6年。广东荆圣司法鉴定所从送检的何某康血液中未检测出乙醇成份。事故中未受伤。
2.无号牌正三轮载货摩托车及驾乘人员情况
⑴车辆情况
无号牌正三轮载货摩托车，品牌型号：金典牌KD200ZH-2，发动机号：DB800105，车架号：LSRHCMZ280DB800105，转向形式：方向把，驾驶室准乘人数：1人，核定载质量：360kg，出厂日期：2013年8月3日。该车由连州市飞虎摩托有限责任公司于2013年12月23日以4010元出售给彭某友，彭某友使用该车墟日时在连州市星子镇摆卖早餐，余时根据周边群众需要进行载人或载货非法营运。
事故后清远市汽车运输集团公司连州分公司维修服务部对该车进行了检验鉴定，认为该车碰撞后损坏严重，制动系、转向系、灯光系基本都工作失效。
⑵驾乘人员情况
事故发生时，无号牌正三轮载货摩托车上有驾乘人员9人，分别为：
驾驶人彭某友，男，47岁，身份证号码：略，无机动车驾驶证，住址：略。广东荆圣司法鉴定所从送检的彭成友血液中未检测出乙醇成份。事故中当场死亡。
黄某娇，女，64岁，身份证号码：略，住址：略。事故后送连州市人民医院抢救无效于当日18时死亡。
何某连，女，60岁，身份证号码：略，住址：略。事故后送连州市北山医院抢救无效于当日21时死亡。
黄某铭，男，52岁，身份证号码：略，住址：略。事故中受伤。
唐某思，女，55岁，身份证号码：略，住址：略。事故中受伤。
何某勤，女，27岁，身份证号码：略，住址：略。事故中受伤。
何某联，女，47岁，身份证号码：略，住址：略。事故中受伤。
黄某巧，女，67岁，身份证号码：略，住址：略。事故中受伤。
何某杰，男，10岁，身份证号码：略，住址：略。事故中受伤。
（二）事故发生路段基本情况
省道S259线自连州市山塘至卡房，全长50公里，为二级公路。事故现场位于S259线19km+600m处，现场道路为南、北走向的两车道水泥道路，道路中心以虚线分隔，南往星子镇，宽度为4.1米；北往大路边镇，宽度为3.8米。道路为一般弯坡，各项标志标线齐全。
事故当天天气晴朗，视线良好。
（三）事故所涉安全监管部门情况
1.连州市公安局交通警察大队星子中队。该中队现有正式民警4人（设中队长、指导员、副中队长各1名），协管员5人。管辖星子镇和大路边镇，辖区面积682.1平方公里，人口12.7万人，管辖省道S346线53公里、省道S259线34公里和县道X394线22公里、X834线14公里以及乡村公路300多公里。
2.连州市交通运输局综合行政执法局。该局现有编制33人，实有28人，另有协管员30人，设正局长1名副局长5名。负责连州市辖区内交通运输行业的打非治违、公路路政、行业维修、站场管理、水陆执法、驾驶员培训、运政执法、超限超载治理。
3.连州市农机安全监理站（农机技术推广站）。该站为连州市科技农业局下属正股级参照公务员管理事业单位，现有管理人员15名，其中站长1名，副站长2名。负责连州市拖拉机和收割机的入户登记和年检，农机操作人员的驾驶培训、考核和年审，农机补贴审核和发放，查处道路以外发生的农业机械事故和农业机械违法违规行为的查处。截至2015年底，在册登记各类拖拉机和收割机1670台（辆）。
（四）事故所涉单位情况
连州市郑成环保砖业有限公司，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码：91441882586307877G，住所：连州市大路边镇大路边村百路坪，法定代表人：成某歧，注册资本：人民币肆佰伍拾万元，成立日期：2011年11月15日，营业期限：长期，经营范围：生产、销售页岩环保砖。该公司一年生产2000－3000万块砖。
二、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生经过
2016年4月8日，连州市星子镇黄某娇等8人相约午饭后去大路边镇李家洞村算命，雇佣彭某友驾驶的无号牌正三轮载货摩托车前往。12时35分许，何某康驾驶“湘10-F0646”大中型拖拉机从大路边镇的连州市郑成环保砖业有限公司为自家建房拉当天的第二趟砖行驶至S259线19km+600m处转弯时，车辆失控越过公路中心虚线侧翻时与对向驶来的由彭某友驾驶的无号牌正三轮载货摩托车发生碰撞，碰撞后大中型拖拉机车头右侧压住三轮摩托车车头和司机，造成无号牌正三轮载货摩托车上3人死亡、6人受伤、俩车损坏的较大道路交通事故。
（二）事故应急处置情况
事故发生后，驾驶摩托车行驶在“湘10-F0646”大中型拖拉机前方近百米处的连南县寨岗镇人杨某听到响声后掉头到事故现场开展救援并报警，何某康询问杨某得知报警后便弃车离开了现场。连州市110指挥中心接到报警后，立即调派交警、医疗、消防等前往救援。连州市交警大队星子中队值班室于12点55分接到110指令，值班民警10分钟后到达事故现场处警，并将现场情况向中队和大队汇报：13：10，救护车到达现场；13：15，星子中队增援民警到达现场并封锁交通开展救援；14：00，交警大队负责人和事故处理中队民警到达现场；14：10，消防救援到达现场；15：00左右，现场救援勘查完毕，恢复交通。当晚18：00，何某康在其弟何某全的陪同下到连州市公安局交警大队事故处理中队投案。
事故发生后，连州市委市政府高度重视，主要领导分别作出指示，迅速成立以市委常委、常务副市长李伯伦为组长的事故处置工作领导小组，处理事故各项事宜；连州市公安局也成立了以局长为组长的事故工作领导小组开展事故处理各项工作。4月11－13日，事故3名死者的家属各领取了3.2万元丧葬费，3名死者已经火化。肇事司机何某康于4月8日被连州市公安局刑事拘留，于4月15日被连州市人民检察院批准逮捕。
经评估，此次事故信息报送渠道通畅，信息流转及时，应急响应迅速，未发生次生事故，事故应急处置工作及时、妥当，措施得力。
三、事故原因分析、性质
（一）事故原因
1.直接原因
何某康未能按照驾驶证载明的准驾车型驾驶“湘10-F0646”大中型拖拉机载物超过核定载质量上道路行驶时，未按照操作规范安全驾驶，是导致事故发生的直接原因。
2.间接原因
（1）彭某友未取得机动车驾驶证驾驶无号牌正三轮载货摩托车上道路行驶时，车厢违反规定载人。
（2）连州市郑成环保砖业有限公司，未履行道路货物运输源头单位责任，为“湘10-F0646”大中型拖拉机超标准装载。其签订的《清远市道路货物运输源头超限超载治理工作责任书》明确规定“对非经营性货物运输车辆，登记车辆行驶证和驾驶员的驾驶证”，“湘10－F0646”大中型拖拉机伪造的行驶证上核载质量为500kg，却为其装载约8000kg红砖。
（3）连州市公安局交通警察大队星子中队，道路交通安全责任制落实不到位，交通安全法制宣传教育不到位，对辖区内道路交通违法行为整治不力。
（4）连州市交通运输局综合行政执法局，贯彻落实《广东省道路货物运输超限超载治理办法》(广东省人民政府令第201号)不到位;监督检查货运源头单位严格执行货物装载工作制度工作不到位；打击车辆非法超限超载运输行为不力。
（5）连州市农机安全监理站，对农机道路交通安全违法行为联合执法查处不力，对农机驾驶人员安全宣传教育不到位。
（二）事故性质
经调查认定：清远市“4·8”道路交通事故是一起生产经营性较大道路交通责任事故。
四、对事故有关责任人员和单位的处理建议
（一）免予追究责任人员
彭某友，无号牌正三轮载货摩托车驾驶员。彭某友未取得机动车驾驶证驾驶无号牌正三轮载货摩托车上道路行驶，车厢违反规定载人，其行为违反了《道路交通安全法》第十九条第一款、第八条和第五十条第一款的规定，对事故发生负有次要责任，涉嫌交通肇事罪。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究责其刑事责任。
（二）追究刑事责任人员
何某康，“湘10-F0646”大中型拖拉机驾驶员。何某康未能按照驾驶证载明的准驾车型驾驶“湘10-F0646”大中型拖拉机载物超过核定载质量上道路行驶，未按照操作规范安全驾驶，其行为违反了《道路交通安全法》第十九条第四款、第十六条第四项、第四十八条第一款和第二十二条第一款的规定，对事故发生负有主要责任，涉嫌交通肇事罪，且其在事故发生后弃车离开事故现场，违反《道路交通安全法》第七十条第一款的规定，有加重情节，建议司法机关抓紧对其进行刑事责任追究。
（三）给予行政处罚的单位和个人
连州市郑成环保砖业有限公司，为“湘10-F0646”大中型拖拉机超标准装载。其行为违反了《广东省道路货物运输源头超限超载治理办法》（广东省政府第201号令）第七条第一款和第八条的规定，建议由连州市交通运输局综合执法局对连州市郑成环保砖业有限公司及其负责人成六歧和当班装载工作人员实施行政处罚。
（四）给予政纪处分人员
1.严某辉，男，大专文化，中共党员，2012年11月至今任连州市公安局交通警察大队星子中队中队长。严在任星子中队中队长期间，工作责任制落实不到位，道路交通巡查和安全宣传教育不到位，未能有效治理辖区内道路交通安全违法违规行为。对事故发生负有领导责任，鉴于其态度诚恳，主动承认失职行为，有从轻情节，根据《安全生产领域违法违纪行为处分暂行规定》(监察部令2006年第11号）第八条、第十七条规定，建议由连州市公安局给予其行政警告处分。
2.黄某林，男，大专文化，群众，2014年7月至今任连州市交通运输局综合行政执法局副局长，分管源头治超工作。黄在分管源头治超工作期间，对货物源头企业监管不力，未能督促货物源头企业认真落实治超主体责任，对“湘10-F0646”大中型拖拉机超标准装载负有领导责任，鉴于其态度诚恳，主动承认失职行为，有从轻情节，根据《安全生产领域违法违纪行为处分暂行规定》(监察部令2006年第11号）第八条、第十七条规定，建议由连州市交通运输局给予其行政警告处分。
（五）给予问责的单位
根据《广东省行政过错责任追究暂行办法》第五条的规定，责成连州市农机安全监理站向连州市科技农业局作出深刻书面检查。
上述行政处分和问责结果同时抄送连州市监察局和连州市安委办。
五、事故防范和整改措施意见
为认真吸取事故教训，举一反三，防范较大以上道路交通事故的再次发生，特提出以下工作建议：
（一）进一步高度重视道路交通安全工作
连州市人民政府及其相关部门要进一步高度重视道路交通安全工作，认真贯彻落实《国务院关于加强道路交通安全工作的意见》（国发〔2012〕30号）、《广东省人民政府关于进一步加强道路交通安全工作的实施意见》（粤府〔2013〕36号）等文件精神，确保道路运输企业安全生产主体责任、部门监管责任、属地管理责任、道路交通安全工作目标考核和责任追究制度等落到实处。要建立健全联动协调、齐抓共管的机制，切实解决本地区道路交通安全管理工作中存在的突出问题。
(二)加大道路交通安全联合执法力度，坚决打击道路交通违法行为
连州市政府相关部门要强化责任意识，加大联合执法力度，加强公路巡逻管控，加大对客运、旅游、危化品运输等重点车辆的检查力度，严厉打击超速超员超载、疲劳驾驶、酒后驾驶、无牌无证驾驶等严重交通违法行为，健全治理车辆超限超载工作长效机制；要组织对乡镇地区的摩托车、拖拉机、低速载货汽车开展专项整治行动，严肃查处乡镇地区的交通违法行为。
（三）加强道路交通安全隐患排查，大力实施生命防护工程
连州市人民政府相关部门要针对连州地形地貌复杂、交通安全基础薄弱、事故多发高发路段多、安全隐患突出的情况，加强道路交通安全隐患排查，在急弯陡坡、临江临崖、事故多发的危险路段尽快加装和完善安全防护设施，实施生命防护工程。要完善限速设置、交通安全管理设备和监控设施，强化科学管理，进一步夯实道路交通安全基础，提高道路安全防护设施等级和安全保障水平。
（四）进一步加强道路运输源头治超，强化货运源头监管
连州市交通运输部门要坚持路面执法与源头监管并重的治超方针，在严格路面执法的同时，强化货运源头监管，对违反规定纵容或允许违法超限超载车辆出厂（站、港口、码头）上路行驶的，要严格按照《广东省道路货物运输源头超限超载治理办法》（广东省政府第201号令）等有关法律法规进行处理；要督促货运站场、港口码头并协调组织重点工矿企业认真落实货源企业治超主体责任，防止违法超限超载运输车辆出厂（站、港口、码头）上路。
(五)广泛开展社会宣传活动，营造良好的道路交通安全环境
连州市人民政府及其有关部门要加大宣传教育力度，大力开展交通安全进单位、进社区、进农村、进学校、进家庭等“五进”宣传工作，借助多种宣传载体和媒介，教育群众乘有证车、安全车，自觉抵制货运车辆非法载客、超载、疲劳驾驶、酒后驾驶，强化对驾驶人、农村群众、学生等重点群体交通法规和交通安全常识的宣传力度，提高全社会交通参与者的安全意识，鼓励和引导广大群众举报严重交通违法行为。
