2017年3月27日5时36分许，乐广高速公路南行K155+200路段发生一起4车追尾碰撞，造成4车不同程度损坏、4人死亡的较大道路交通事故，直接经济损失约440万元。
依据《安全生产法》、《道路交通安全法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，清远市人民政府于3月30日成立了由市安全监管局副局长任组长，市安全监管局、监察局、公安局、交通运输局、总工会派人参加的清远市“3·27”较大道路交通事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组邀请市人民检察院派人参加。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘验事故现场、调查有关单位、查阅相关资料并询问有关人员，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故车辆及驾乘人情况
1.粤K22530号重型仓栅式货车及驾乘人员情况
⑴车辆情况
肇事车辆粤K22530号重型仓栅式货车，所有人：何某猛，登记住所：（略），使用性质：货运，品牌型号：江淮牌HFC5311CCYP2K4H45F，核定载人数：3人，核定载质量18435kg，注册日期2015年7月7日，检验有效期至2017年7月。在中国人民财产保险股份有限公司茂名市分公司购买了交强险和商业险，保险期限均至2017年7月8日24时止。
事故发生时粤K22530号大货车上装载一车活鸡，货重14吨。事故发生后广东洋盛痕迹司法鉴定所对该车检验鉴定结论为：事故发生时粤K22530号车处于在左侧车道高速行驶状态且转向系与制动系合格；碰撞瞬间时速达116km/小时。
⑵驾乘人员情况
事故发生时，粤K22530号大货车共有司机乘客2人，其中：
①邓某健，粤K22530号大货车驾驶人，男，22岁，户籍住址：（略），准驾车型：B2，驾驶证号：（略），初次领证日期：2016年9月6日，有效期至：2022年9月6日，实习期至2017年9月5日（事故发生时尚处于实习期）。无道路运输从业资格证。事故后广东清正法医临床司法鉴定所从邓世健的血样中未检测出乙醇浓度成份。
②程某锋，粤K22530号大货车陪驾人，男，户籍住址：（略），准驾车型：B2，驾驶证号：（略），初次领证日期：2011年10月26日。
2.粤X36W38号小型轿车及驾乘人员情况
⑴车辆情况
事故车辆粤X36W38小型轿车，所有人：朱某清，登记住所：（略），使用性质：非营运，品牌型号：胜达KMHSH81D16U，核定载人数：7人，注册日期2006年7月5日，检验有效期至2017年7月。在中国人寿财产保险股份有限公司佛山市顺德支公司购买了交强险和商业险，保险期限均至2017年7月30日24时止。
事故发生后广东洋盛痕迹司法鉴定所对该车检验鉴定结论为：事故时粤X36W38号车的转向系、制动系及灯光系统合格。
⑵驾乘人员情况
事故发生时，粤X36W38小型轿车上仅有司机1人：
朱某清，男，身份证号：（略），户籍地址：（略），准驾车型：C1，初次领证日期：2007年3月14日，有效期至：2023年3月14日。
事故后广东清正法医临床司法鉴定所从朱碧清的血样中未检测出乙醇浓度成份。事故中死亡。
3.湘F7JH98号小型轿车及驾乘人员情况
⑴车辆情况
事故车辆湘F7JH98小型轿车，所有人：岳阳市九和贸易有限公司，登记住所：（略），使用性质：非营运，品牌型号：东风日产EQ7250AC，核定载人数：5人，初次登记日期：2010年11月12日，检验有效期至：2017年11月。在中国人民财产保险股份有限公司岳阳市君山支公司购买了交强险和商业险，保险期限均至2017年11月2日24时止。
事故发生后广东洋盛痕迹司法鉴定所对该车检验鉴定结论为：事故时湘F7JH98号车的转向系、制动系及灯光系统合格。
⑵驾乘人员情况
事故发生时，湘F7JH98小型轿车共有司机乘客3人，分别为：
①李某，湘F7JH98小型轿车驾驶人，男，24岁，户籍地址：（略），准驾车型：B1，驾驶证号：（略），初次领证日期：2017年1月23日，有效期限6年。事故后广东清正法医临床司法鉴定所从李某的血样中未检测出乙醇浓度成份。事故中死亡。
②陈某，陪驾人，男，户籍地址：（略），身份证号：（略），准驾车型：A2D，初次领证日期：1999年5月21日。事故发生时乘坐在副驾驶座，事故中死亡。
③宋某霞，女，户籍地址：（略），身份证号：（略）。事故发生时乘坐在司机后座，事故中死亡。
4.辽H22106(黑E6379挂)号大货车及驾乘人员情况
⑴车辆情况
事故车辆辽H22106号重型半挂牵引车，所有人：营口泰航物流有限公司，登记住所：（略），使用性质：货运，品牌型号：解放牌CA4250P66K24T1A1HE4，核定载人数：3人，整备质量：8805kg，准牵引质量：40000kg，注册日期：2015年4月22日，检验有效期至：2017年4月。在中国人寿财产保险股份有限公司营口市中心支公司购买了交强险和商业险，保险期限均至2017年4月20日24时止。
事故车辆黑E6379挂号重型半挂车，所有人：大庆市嘉谊伟业运输有限公司，登记住所：（略），使用性质：货运，品牌型号：陕西牌YXFTDP，总质量39700kg，核定载质量：25000kg，注册日期：2009年2月20日，检验有效期至：2018年2月。事故发生时车上装载27吨布匹。
辽H22106(黑E6379挂)的实际所有人为陈某，其车辆实行挂靠经营，签订有挂靠合同，车辆所有权不变，独立开展经营活动、独立承担法律责任。事故发生后广东洋盛痕迹司法鉴定所对该车检验鉴定结论为：事故时黑E6379挂号重型低平板半挂车的车身后部的反光标识及反光标识的粘贴不符合国家标准。
⑵驾乘人员情况
事故发生时，辽H22106(黑E6379挂)共有司机乘客2人，其中：
陈某，辽H22106(黑E6379挂)驾驶人，男，42岁，户籍地址：（略），准驾车型：A2，驾驶证号：（略），初次领证日期：1996年5月6日，有效期至：2022年5月6日。事故后广东清正法医临床司法鉴定所从陈某的血样中未检测出乙醇浓度成份。
（二）道路状况、当天气象及路面监管情况
1.道路状况
事故现场位于乐广高速公路南行K155+200处，道路呈南北走向，南往广州方向，北往韶关方向。双向六车道，中间有水泥绿化带隔离，南行方向从左至右依次为快车道、行车道、慢车道、应急车道，路面平直沥青完好，标志标线齐全，夜间无路灯照明。
2.事故当天气象
天气晴朗，路面干燥。
3.路面监管单位
①事故路段路政、养护职能由广东广乐高速公路有限公司(以下简称广乐高速公司)负责。经查，广乐高速公路公司安全生产管理机构、安全生产规章制度、应急预案等健全，日常路政巡查、道路交通安全隐患排查等台账齐全。
②事故路段交通安全监管单位为清远市公安局交通警察支队高速公路五大队(以下简称高速五大队)三中队。经查，高速五大队及其三中队勤务安排、值班安排、巡逻签到、交通违法行为处理、道路交通安全隐患排查等台账齐全。
二、事故发生经过和应急处置情况及评估
（一）事故发生经过
2017年3月27日4时40分许，乐广高速公路南行K157+600路段，发生一起两辆大货车追尾碰撞交通事故，造成交通中断，后方车辆拥堵。经调查，该起事故现场处置措施符合《道路交通事故处理程序规定》(公安部第104号令)第二十一条规定。
5时36分许，邓某健驾驶粤K22530号重型仓栅式货车沿乐广高速公路由北往南行驶，当车辆行驶至乐广高速公路南行K155+200路段时，在快车道与前方因交通事故而依次缓慢通行的由朱某清驾驶的粤X36W38号小型轿车、李某驾驶的湘F7JH98号小型轿车、陈某驾驶的辽H22106号重型半挂牵引车(牵引黑E6379挂号重型低平板半挂车)发生连环碰撞，造成粤X36W38号小型轿车驾驶员朱某清、湘F7JH98号小型轿车驾驶员李某及乘车人陈某、宋某霞死亡，4车不同程度损坏。
经勘查，事故现场无粤K22530号重型仓栅式货车刹车痕迹。
（二）事故应急处置情况及评估
1.K157+600路段事故应急处置情况。
3月27日4时41分，高速五大队值班室接到110指挥中心警情通报：乐广高速公路南行K157路段发生一起两辆大货车追尾碰撞事故。接报后，高速五大队值班室立即将警情通报给三中队值班室。4时50分，三中队值班室通知值班A组民警率员到场处置。5时12分，值班A组民警到达南行K157路段，发现事故现场位于南行K157+600的中间车道上，事故形态为两辆大货车追尾碰撞，其中一辆大货车上运载的玻璃器皿侧翻散落破碎于路面，仅左侧第一车道可勉强通行。见此情况，值班A组民警一是立即设置现场保护警戒区域，二是将现场情况向值班室报告，三是通知值班B组民警协助现场管控，四是积极抢救伤者。值班A组民警于5时21分通知值班B组民警到场作事故现场后方的警示管控，值班B组民警于5时27分到达南行K155左右路段时，发现前方车流缓慢，便在车流后方约500米的应急车道上边倒车边用警灯警报提醒后方来车。
广乐高速公司营运指挥中心于4时50分接到警情通报，紧急通知路政、拯救和医护前往事故现场，并通知收费监控做好收费站入口提示以及更改情报板提示信息。5时13分，路政人员赶到事故现场；5时15分，拯救到达现场；5时30分，医护到达现场；6时05分，养护人员到达现场。在此期间，乐广高速公路南行K124+072的电子情报板发布信息：4：55首发布-前方32公里事故，谨慎驾驶；5：10更新发布-前方32公里事故中断，请就近出站；并在电子情报板之后的收费站入口摆放“因交通事故影响，往广州方向车道封闭”标志牌，收费员口头告知过往司乘人员。
2.K155+200路段事故应急处置情况。
3月27日5时36分，高速五大队值班室接到110指挥中心报称南行K153路段发生一起四车追尾事故，大队值班室马上通知三中队安排值班C组民警到现场处置。值班C组民警快速出警，行至南行K153路段时没有发现事故现场，只看到负责K157+600事故现场后方警示管控的B组民警，便继续南行查看。5时59分，C组民警南行至K155路段，才发现一宗四车追尾事故(经比对，确认该宗事故为110指挥中心通报事故)，该事故现场位于南行K155+200的左侧第一车道上，第一辆车为大货车，第二辆、第三辆车为小型汽车，第四辆车为大货车，夹在前后大货车中间的两辆小车上有3人被困，中间行车道和右侧慢车道可以通行。发现此情况，C组民警马上设置现场保护警戒区域，了解被困人员情况；并向值班室报告，由值班室通知相关职能部门。6时19分，路政、拯救、医护到达现场；6时30分，英德市消防及医疗等部门相继到达现场开展救援工作。7时10分，经现场医护人员确认，两辆事故小车被困3名人员已无生命体征。7时15分，高速五大队值班大队领导到达现场指挥现场勘查工作。7时50分，事故现场勘查完毕，开始拯救作业。8时25分，四辆事故车辆分离，因两辆事故小车被撞压扁程度严重，为尽快恢复交通，决定拖回停车场进行破拆。在此期间，乐广高速公路南行K124+072的电子情报板发布信息：6：45更新发布-前方32公里事故拥堵，请绕行；并在电子情报板之后的收费站入口摆放“因交通事故影响，往广州方向车道封闭”标志牌，收费员口头告知过往司乘人员。10时15分，事故现场清理完毕。10时35分，恢复三条车道通行。11时30分，两辆事故小轿车的破拆工作开始。12时50分，经消防人员对两辆事故小轿车破拆后发现，俩车共有4人，均已死亡。在救援及后续工作期间，省公安厅交管局和清远市公安局、交警支队有关领导先后到达事故现场与高速五大队队部指导事故处置工作。
经评估，清远市“3·27”较大道路交通事故应急响应及时，响应程序合法，未发现救援指挥、作业人员失职、渎职现象，未发生次生事故。
事故发生后，高速五大队按照程序将事故信息逐级上报。3月27日上午9:09，清远市公安局指挥中心在市党政协同办公系统将《每日要情》(第17期)--《清远乐广高速发生一起较大交通事故》以电子邮件形式发送至市安全监管局有关工作人员的个人邮箱，但未短信提醒，也未另行电话通知。市安全监管局有关工作人员在3月27日下午3：00方得知此宗事故并收集信息上报。为吸取此宗事故信息迟报的教训，清远市安委办向各县(市、区)安全生产委员会、市安委会有关成员单位发出《关于加强事故信息报送的通知》(清安办〔2017〕21号)，对事故信息报送工作程序进一步明确，以确保此类情况不再发生。
事故发生后，高速五大队全力以赴做好遇难者善后事宜，联系肇事车车主和肇事车承保公司预付处理后事费用，替死者家属向清远市道路交通事故社会救助基金申请一次性救助和垫付尸体处理费用，事故善后工作得到了遇难者家属的肯定和配合，保持了社会稳定。死者陈某、宋某霞的尸体分别于3月30日和3月31日由湖南省岳阳市殡仪馆所派车辆从英德市殡仪馆运回到湖南当地殡仪馆处理，死者李某、朱某清的尸体分别于4月3日和4月16日在英德市殡仪馆火化。肇事司机邓某健，已于3月27日19时因涉嫌交通肇事罪被刑事拘留。死者赔偿工作目前已全部完成，4名死者共计赔偿408万元。
三、事故原因分析、性质
（一）事故原因
１.直接原因
邓某健驾驶机动车在同车道行驶中，未与前车保持足以采取紧急制动措施的安全距离以及遇险时采取措施不当；未按操作规范安全、文明驾驶；驾驶小型载客汽车以外的机动车在高速公路上行驶，车速超过每小时100公里；在高速公路同方向有三条以上车道时，驾驶载货汽车违规驶入最左侧车道行驶，是造成事故发生的直接原因。
２.间接原因
陈某驾驶载货汽车车身后部的反光标识及反光标识的粘贴不符合国家标准并且被人为遮挡；在高速公路同方向有三条以上车道时，驾驶载货汽车违规驶入最左侧车道行驶，是造成事故发生的间接原因。
（二）事故性质
经调查认定：清远市“3·27”较大道路交通事故是一起生产经营性道路交通责任事故。
四、对事故有关责任人员和单位的处理建议
（一）追究刑事责任人员
邓某健，粤K22530号重型仓栅式货车驾驶人，驾驶机动车在同车道行驶中，未与前车保持足以采取紧急制动措施的安全距离以及遇险时采取措施不当，未按操作规范安全、文明驾驶，驾驶载货汽车违规驶入最左侧车道并超速行驶，其行为违反《中华人民共和国道路交通安全法》第四十三条、第二十二条第一款和《广东省道路交通安全条例》第二十七条第二款、《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第七十八条第二款的规定，依据《道路交通事故处理程序规定》第四十六条和《中华人民共和国刑法》第一百三十三条规定，邓某健对事故的发生负主要责任，涉嫌交通肇事罪，建议司法机关尽快追究其刑事责任。
（二）给予行政处罚的人员
陈某，辽H22106(黑E6379挂)大货车驾驶人，驾驶载货汽车车身后部的反光标识及反光标识的粘贴不符合国家标准并且被人为遮挡，驾驶载货汽车违规驶入最左侧车道行驶，其行为违反《中华人民共和国道路交通安全法》第二十一条和《广东省道路交通安全条例》第二十七条第二款的规定，依据《道路交通事故处理程序规定》第四十六条的规定，陈某对事故的发生负有责任，建议由高速五大队对其作出行政处罚。
五、事故防范和整改措施意见
为认真吸取事故教训，举一反三，防范较大以上道路交通事故的再次发生，特提出以下工作建议：
（一）进一步高度重视道路交通安全工作。与道路交通运输有关的部门要深刻吸取事故教训，始终把维护人民群众生命财产安全放在首位，以防事故、保安全为核心，以落实企业主体责任为重点，全面加强驾驶人、车辆、道路、环境的安全管理和监督执法，形成“政府统一领导，各部门协调联动，全社会共同参与”的道路交通安全管理工作格局，有效防范和坚决遏制较大及以上道路交通事故。
（二）严厉打击高速公路交通违法行为。公安交警部门要进一步加强巡逻管控，加大对客运货运等重点车辆的检查力度，严厉打击和整治超速超员超载、疲劳驾驶、酒后驾驶、吸毒后驾驶、货车违法占道行驶、不按规定使用安全带等各类交通违法行为，全力预防各类交通事故特别是较大以上交通事故的发生。市公安局要研究解决高速公路交警力量不足的问题，在人、财、物等资源配置等方面给予相应倾斜，采取有效措施加强高速公路交通安全监督管理，努力扭转我市高速公路交通较大事故多发的不利局面。
（三）切实提升道路交通安全执法效能。高速公路业主单位要会同公安交警部门，进一步推进高速公路全程监控等智能交通管理系统建设，强化科技装备和信息化技术在道路交通执法中的应用，提高道路交通安全管控能力；进一步整合道路交通管理力量和资源，建立部门、区域联勤联动机制，实现监控信息等资源共享。要通过建立健全联动机制，尽快实现高速公路执法信息化、科学化管理，切实预防或减少高速公路交通事故的发生。
（四）加强高速公路应急处置。高速公路沿线地方各级政府要高度重视高速公路事故应急处置工作，健全完善公安交警、交通运输、消防、应急、安全监管、卫生等部门联动的高速公路事故应急救援机制，加强队伍建设，提高科学施救水平。公安交警部门要不断健全完善高速公路事故应急预案，经常性地组织开展应急演练，确保一旦发生事故，能够及时启动应急响应，及时赶赴事故现场，并严格按规范要求划定警戒区，放置反光锥筒、警告标志、告示牌，停放警车示警等，切实做到科学高效处置事故，避免因应急处置不及时或交通受阻发生二次事故、扩大人员伤亡损失。
（五）加强交通安全宣传教育工作。各地各相关部门要坚持宣传先行，不断拓展宣传的广度和深度。充分发挥主管部门、车辆使用单位、运输行业协会以及社区、学校等社会单位的作用，广泛开展道路交通安全宣传活动，不断提高全民的交通守法意识、安全出行意识。
