《清远市医疗保险住院费用按病种分值结算实施办法》已于2018年1月1日起实施，现就有关规定作简要解读：
一、政策制定背景
2014年起，我市先后制定了《清远市医疗保险定点医疗机构住院费用按病种分值结算实施办法（试行）》（清人社[2014]198号）、《关于印发清远市医疗保险病种分值结算医院系数确定办法》（试行）、清远市医疗保险病种分值结算病种分值确定办法（试行）的通知》（清人社[2015]33号）、《关于进一步完善我市病种分值结算办法有关问题的通知》（清人社[2016]98号）等文件，至今试行已超过3年。根据《清远市人民政府关于印发清远市规范性文件制定及管理办法的通知》（清府〔2013〕5号 ）的规定，标注“暂行”、 “试行”的规范性文件，有效期一般为2年。因此，该试行办法亟待完善确定。
另一方面，根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《广东省人民政府办公厅关于印发广东省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（〔2017〕65号）和《关于全面开展基本医疗保险按病种分值付费工作的通知》（粤人社函〔2017〕3457号），为进一步完善我市医疗保险支付制度，我局在原试行文件基础上，制定印发了《清远市医疗保险住院费用按病种分值结算办法》。
二、主要内容
（一）概要
本办法共十一章四十七条，各章内容包括总则、基金付费总额的确定、病种分值的确定、医疗机构集团的确定、医疗机构系数的确定、病种分数的确定、其他结算方式病种、月度预付、年度结算、管理与监督和附则。
相对原试行文件，本办法主要调整了四方面，一是在整合清人社[2014]198号、清人社[2015]33号、清人社[2016]98号等病种分值结算有关文件的基础上，融入国家、省关于医保支付方式改革的文件精神，进一步完善了我市医疗保险支付方式；二是根据医疗保险基金实际运行情况和测算结果，在基金付费总额、病种分值的确定、医疗机构系数、月度预付、年度结算、管理与监督等六个方面进行了调整，如提高各集团的医疗机构系数下限，新增了周转金。三是针对医疗保险基金管理中存在的风险，进一步强化了医疗机构的监督管理机制，如新增医疗机构总费用年增长率、非常见病种病例比例等考核指标，调整了大病单议病案标准与违规处理细则，探索建立了医疗费用控制激励机制。
（二）主要修订条文
1.第四条（当年可用付费总额）中，当年征收总额结余金比例由原试行文件的8%下调至2%。
说明：因近年我市医疗费用增长较快，当年可用付费总额连续两年出现缺口。为有效解决市内结算总额不足问题，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的总原则，经市政府批准，2015、2016年全市医保基金年度实际结算中均调整了该比例，其中2015年调整至0.5%，2016年调整至2.5%，因此本办法根据实践，由试行文件的8%正式调整为2%。
2.第五条增加了“当年付费总额应不低于上年度实际付费总额的110%，当年可用付费总额不足时，首先从当年结余基金中列支，仍不足时从历年结余基金中列支；但当年实际付费总额不得超过当年医疗机构统筹应付总额的105%，超出部分留作当期结余。”规定。
说明：该规定在结算总额控制下保证我市医疗基金总费用保持10%的增长，保障了我市医保基金对医疗卫生事业投入的稳步增长，但也对医疗机构统筹应付总额的奖励额度控制在5%的范围，以保证医保基金安全。
3.第十七条（各医疗机构系数）中，调整了第一、第三集团的系数下限。其中第一集团由原来的0.90调整为0.93，第3集团由原来的0.85调整为0.90。
说明：该条整合原33号文第七条和原98号文“二、医疗机构系数的确定”中的内容，调高了各集团的系数下限，进一步缩小各集团内部医疗机构的结算参数差距，以适应试行三年来我市医疗卫生事业快速发展、同一级别医疗机构之间综合实力差距持续缩小的实际情况。
4.第三十一条，新增了医疗机构周转金的相关规定。
说明：根据《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号）中的规定，“（七）完善费用结算管理......医疗保险经办机构可以按总额控制指标一定比例设立周转金，按协议约定向定点医疗机构拨付，以缓解其资金运行压力”，结合我市实际制定。
5.第三十九条，医疗机构年度考核制度中，新增了考核指标“总费用年增长率”，规定各医疗机构各险种的住院总费用增长率应控制在10%以内，住院总费用增长率超过12%的，超出部分在当年年度结算时折算为分数进行扣减。
说明：一是《广东省人民政府关于印发广东省“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》(粤府〔2017〕55号 )中指出，“到2017年底，公立医院医疗费用控制监测和考核机制逐步建立健全，全省医疗费用增长幅度下降到10%以下；到2020年，增长幅度稳定在合理水平”。二是据统计，我市医疗机构住院费用近三年平均增长率为15.6%，其中城乡居民的医疗机构住院费用2016年增长率为20.04%，导致医保基金近三年均出现当年收不抵支的情况，限制住院总费用过度增长势在必行。三是制订政策征求意见过程中，考虑到我市为相对欠发达地区、医疗卫生事业仍处于高速增长进程，且市卫计局及部分医疗机构两度反映讨论稿中初拟的10%的增长率严重制约其发展，故调高至12%。
6.第四十条，新增了“建立医疗机构费用控制奖励机制”相关规定。
说明：一是根据国发55号文中，“二是建立机制。发挥医保第三方优势，健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制”规定，结合我市实际探索建立。该条鼓励市内医疗卫生机构在《广东省人民政府关于印发广东省“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》(粤府〔2017〕55号 )提出住院总费用增长小于10%要求的基础上，进一步加强控费至9%以下；二是同时设置了奖励金额的上限，保证奖励机制持续健康推进。
三、征求意见及采纳情况
1.调研与征求意见过程。我局自2017年1月起启动修订原病种分值试行文件的调研工作，通过多次座谈、派出工作组到各县（市、区）调研和三次公开发文征求意见和网上公开征集民众意见，并经重大行政决策风险评估和专家咨询论证，根据征求意见和专家意见最终修订完善形成拟印发稿。有关方面的意见反馈及采纳情况详见《部门意见征求、采纳情况汇总表》。
2.形成重大行政决策专家咨询论证报告《专家咨询论证报告----关于清远市医疗保险住院费用按病种分值结算办法》。
以朱宁教授为组长的清远市专家库5人专家组经论证认为“该结算办法的制定符合国家医药卫生改革、医保收付费方式改革的总体要求”，并提出激励机制、协商机制、监督机制、增加医疗机构的相关义务、进一步明确相关责任、注意单病种诊疗规范的合理性、积极引导分级诊疗、加大对医疗质量的关注等8点建议。我局均予以采纳。
3.形成重大行政决策专家风险评估报告《重大决策风险评估报告----关于清远市医疗保险住院费用按病种分值结算办法》
以朱宁教授为组长的清远市专家库5人专家组经风险评估认为“该结算办法有利于医改，其实施的所带来的风险是可控的”，并提出“完善分值的设置办法和健全系数调整办法是重点努力的方向。医疗总费用年增长率问题不仅需要合理设置医疗集团住院总费用年增长率考核指标，更应从提高医保费用支付供应方面着力解决”。我局均予以采纳并修订整合。
清远市人力资源和社会保障局
2018年1月18日
