各协议服务医疗机构，各县（市、区）卫计局、社保局，市社保局：
根据《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号）、《关于印发基本医疗保险付费总额控制经办规程的通知》（人社厅发〔2012〕113号）、《印发〈清远市医疗保险定点医疗机构住院费用按病种分值结算实施办法〉（试行）的通知》（清人社〔2014〕198号）和《关于印发清远市〈清远市医疗保险病种分值结算医院系数确定办法〉（试行）、〈清远市医疗保险病种分值结算病种分值确定办法〉（试行）的通知》（清人社〔2015〕33号）规定，通过分析2013年度至2015年度结算数据，充分征求各医疗机构及相关部门的意见,经市政府同意，现对进一步完善我市病种分值结算办法有关问题明确如下：
一、医疗机构集团的划分
从2016年起，按医疗机构等级划分医疗机构集团，即：三级医院为第1集团，二级医院为第2集团，一级医院为第3集团。
二、医疗机构系数的确定
（一）各医疗机构按近3年住院次均费用确定其医疗机构系数，近3年医疗机构次均费用增长超过5%的，超出的住院医疗费用不纳入医疗机构系数计算。
各医疗机构按住院次均费用占所在集团总体住院次均费用的比例（小数点后保留两位，四舍五入）计算医疗机构住院次均费用系数，按住院次均费用系数确定医疗机构系数。
各医疗机构集团的医疗机构系数上限均为1.00，第一集团的下限为0.9，第2集团、第3集团的下限均为0.85。
（二）新增医疗机构的医院系数固定为所在集团的系数下限，2个医疗保险年度内保持不变。新增医疗机构集团按新增医疗机构当年统筹基金应支付总额调整当年集团结算总控额。
（三）医疗机构所处集团变更时，按上述规则重新确定该医疗机构系数，未发生集团变更的医疗机构系数保持不变。
三、医疗机构考核指标
按照《关于印发基本医疗保险付费总额控制经办规程的通知》（人社厅发〔2012〕113号）的规定，自2016年度起，设定四项考核指标对医疗机构进行考核：
（一）次均费用增长率
按各医疗机构各险种上年度实际住院医疗费用结算总额除以上年度住院人次计算各医疗机构上年度住院次均费用，按各医疗机构各险种当年住院总费用除以当年住院人次计算各医疗机构当年住院次均费用，各医疗机构各险种的住院次均费用增长率控制指标为≤5%，住院次均费用增长率＞5%的，超出部分在当年年终结算时折算为病种分数扣减，扣分公式如下：
住院次均费用增长率＝当年住院次均费用÷上年度住院次均费用×100%－100%
住院次均费用增长超出扣分＝（住院次均费用增长率－5%）×当年住院总费用÷所在集团上年度分数单价
（二）重复住院率
各医疗机构各险种的年度重复住院率控制指标为≤20%，重复住院率＞20%的，超出部分在当年年终结算时折算为病种分数进行扣减：
重复住院人次＝住院总人次-住院总人数
重复住院率＝重复住院人次÷住院总人次×100%
重复住院率超出扣分＝（重复住院率-20%）×当年医疗机构总得分
（三）大型设备检查阳性率
参保人市内住院大型设备（CT、MRI、大型X光机）检查阳性率控制指标为≥70%（本考核项目由市卫计局分别提供城镇职工和城乡居民的检查阳性率），各险种大型设备检查阳性率＜70%的，在当年年终结算时折算为病种分数扣减，扣分公式如下：
大型设备检查阳性率超出费用＝（70%-当年大型设备检查阳性率）×当年大型设备检查总费用
大型设备检查阳性率超出扣分＝大型设备检查阳性率超出费用÷所在集团上年度分数单价
（四）跨县（市）住院率
医疗机构跨县（市）住院率（以下简称跨区域住院率）的控制指标为≤20%，其中清远市市人民医院、市中医院、市妇幼保健院和市慢性病防治医院不参与此项考核，各医疗机构各险种跨区域住院率＞20%的，在当年年终结算时折算为病种分数扣减，扣分公式如下：
跨区域住院人次＝住院总人次－所属地参保人住院人次
跨区域住院率＝跨区域住院人次÷住院总人次×100%
跨区域住院率超出扣分＝（跨区域住院率－20%）×当年医疗机构总得分
四、精神疾病实行床日结算
精神疾病住院费用，实行按床日结算，具体结算标准如下：一级医疗机构每床日140元，二级医疗机构每床日160元，三级医疗机构每床日180元。各医疗机构精神疾病住院费用从本集团总控额中支付。
五、建立大病单议机制
各医疗机构2.5倍加分的病案，由市社保局每季度组织各集团医疗机构派遣医疗专家进行集中互评。评审合格病案，按规定进行结算；评审不合格的病案，不予结算，按该次住院总费用除以所在集团上年度分数单价折算为分数后进行5倍扣减。
单次住院医疗费用三级医院15万元及以上、二级医院8万元及以上的病案作为大病病例进行单议，由市社保局每季度组织各集团医疗机构派遣医疗专家进行集中互评。评审合格的，按实际医疗费用结算（不含参保人个人支付、城镇职工补充医疗保险或城乡居民大病补充医疗保险支付）,结算费用作为独立项目在每年医疗保险基金决算提取风险金中列支；评审不合格的，不予结算，并按该病案医疗费用5倍折算分数进行扣分。
六、其他
市社保局应及时分析非常见病种和2.5倍以上加分病种规律，开展病种分值增编和纠编工作，及时公示2016年度市内住院结算总控额、各医疗机构系数和病种分数参考单价。
本通知自2016年1月1日起实施，有效期至2020年12月31日，其他规定与本通知有冲突的，以本通知为准。本通知执行过程中遇到的新情况、新问题，请及时向市人力资源和社会保障局反映。
清远市人力资源和社会保障局 清远市卫生和计划生育局
2016年5月6日
抄送：市财政局
