莫文庆委员：
您提出的《关于将病种分值计算方法作适当调整的建议》（第20170203号）收悉。现答复如下：
提案提出“为更科学、合理地使用有限的医保资源、保障参保人的权益，建议将目前医保病种分值的计算办法进行细化、进行适当调整，将不同性别、年龄、是否入住ICU、是否抢救过、是否同一次住院同时多次手术的因素考虑进去，调整后参保群众自费支付的费用、总的医保费用支出并不会增加，使这种按病种分值的计算方法更具可操作性，更科学、更客观公正体现疾病治疗的实际成本费用，充分保障了参保人的权益，同时避免各医院在吃“分值差”多分医保费的情况，并且有利于合理控制住院医疗费用。”的建议，我局基本认同。
2014年以来我市市内医疗机构住院医疗费用实施按病种分值结算,并且一直在改进和完善病种分值结算办法。
一、总额控制下的按病种分值结算办法其基本思路是根据不同疾病不同诊疗方式的医疗费用之间的比例关系，按照近三年的费用情况对每一病种确定相应的分值，大病重病“分值”高，小病轻病“分值”低。具体方式如下：一是成立由全市200名各专科专家组成的医疗保险专家库。二是确定常见病种的病种分值。按“国际疾病分类标准”（ICD-10）广泛调查统计定点医院近三年医疗机构病案数据,筛选出涵盖全市发生例数5例以上的病种共2363种；2015年在此基础上通过细化ICD9手术码区分手术治疗与常规治疗，按不同的诊疗方式再细分至4516种；2016年8月起我局组织开展病种分值纠编工作，以2015年1月至2016年7月我市已结算的住院费用为基础数据，对我市现行病种分值库进行纠编及增编，于2017年2月6日下发执行《清远市住院病种分值库及诊治编码库》（2017年版），2017版病种分值库能够比较客观的反映出我市每个病种的平均分值。
二、根据《关于印发〈清远市医疗保险病种分值结算医院系数确定办法〉（试行）、〈清远市医疗保险病种分值结算病种分值确定办法〉（试行）的通知》（清人社﹝2015﹞33号）的规定：“参保人当次发生的住院医疗费用除以上年度病种分数单价后，高于该医疗机构对应病种分数2.5倍的，高于部份分数纳入该病种加分结算。参保人当次发生的住院医疗费用除以上年度病种分数单价后，低于该医疗机构对应病种分数40%以下的，按非常见病种分数计算。”在一定程度上限制医疗机构各病种住院医疗费用的不合理增长，同时对存在并发症、危急病症、ICU重症病人和多次手术的住院病例给予一定程度补偿；此外，对病种分值远高于2.5倍的大病病案,我局出台了《关于进一步完善我市病种分值结算办法有关问题的通知》（清人社〔2016〕98号），规定“单次住院医疗费用三级医院15万元及以上、二级医院8万元及以上的病案作为大病病例进行单议，评审合格的，按实际医疗费用作为独立项目在每年医疗保险基金决算提取风险金中列支。”
三、任何一个病例组合系统独有其特定的应用范围，病种分值也不例外，由于病种分值的分类基础是诊断和操作，为此，只有那些诊断和治疗方式对病例的资源消耗和治疗结果影响显著的病例，才适合使用病种分值作为风险调整工具。一般而言，急性住院病例属于此种类型，而门诊病例、康复病例、需要长期住院的病例，病种分值往往不适用。由于疾病的复杂性和不确定性，每个病种在不同患者、不同治疗方式下的实际医疗费用均有差别，想用一个病种分值客观对应每个病例的实际花费是不科学也是不可能的，最科学的方法是用一个病种的不同治疗方式下的平均费用计算出对应分值，从而客观反映该病种在所有病种中的占比；且现有的信息化程度和医疗机构编码员数质量均达不到用不同分值精确反映每个病例的实际花费的要求，如全市181家定点医疗机构，有资质的编码员仅有12名。
感谢您提出的宝贵意见，以及对我们医保工作的关心与支持！
此复。
清远市人力资源和社会保障局
2017年4月12日
