〔B类〕
〔主动公开〕
清人社函〔2018〕271号
杨崇选委员：
您提出的《关于将“县域内住院率”纳入清远市医保支付年度考核指标的提案》（第2018047号）收悉。经研究，答复如下：
一、提案中认为“虽然现在医保支付制度按病种分值支付进行了改革，但还没有将医改考核指标大病不出县纳入到医保支付年度考核指标中去”。根据《关于进一步完善我市病种分值结算办法有关问题的通知》（清人社[2016]98号），我市自2016年起，就从引导“大病不出县”的落脚点把“医疗机构跨县（市）住院率≤20%”列入医疗机构考核指标，该指标一方面充分尊重保障我市参保人在市级统筹范围内任一定点医疗机构自由就诊住院的自主意愿和选择权利，一方面反向鞭策引导市内定点医疗机构通过提高综合服务能力和诊疗水平吸引县域内参保人就医，达到医保患三方互赢和谐格局。该指标于2018年1月起实施的《清远市人民政府办公室关于印发清远市医疗保险住院费用按病种分值结算实施办法的通知》（清府办[2018]2号，下称“2号文”）中调整为15%，进一步强化了政策导向作用。2017年度基本医疗保险市内住院费用结算考核指标显示，城乡居民医疗保险有11家医疗机构（占6.55%）、城镇职工医疗保险中有5家（占3.14%）医疗机构跨县住院率超过规定的20%被扣分。因此，提案中的“县域住院率”与我市现行的“跨县市住院率”两个考核指标是殊途同归的，不需重复设置。
二、提案认为“2014年-2016年....每年都有30%至40%的医保统筹基金支付给清远市之外的珠三角地区的医疗机构.....影响了本地医疗机构医保应收款的回收率”。数据统计显示，近年来异地医疗机构联网结算费用增长较快，但占医保基金每年支出总额仍未达到30%以上，平均约为10%。2016年我市医医保基金支出总额为25.37亿元，其中异地医疗机构联网结算费用为2.74亿元，占支出总额的10.80%，相对市内住院医疗机构住院费用15.17亿元比例为18.06%；2015年我市医医保基金当年支出总额为21.69亿元，其中异地联网结算的费用1.77亿元占8.17%，相对市内医疗机构住院费用12.9亿元的比例也仅为13.74%；2014年我市医医保基金当年支出总额为18.94亿元，其中异地联网结算的费用1.39亿元占7.33%，相对市内医疗机构住院费用9.56亿元的比例也仅为14.52%。
另一方面，异地联网结算费用占比虽逐年增长，但市内住院医疗费用均严格按照病种分值结算办法等相关政策足额进行结算支付。原《清远市医疗保险定点医疗机构住院费用按病种分值结算实施办法（试行）》（清人社[2014]198号）第八条规定，“当年基金付费总额应不低于上年度基金付费总额的105%，在保证当年基金结余的前提下，不足部分从当年度年征收总额8%的结余金中进行补足”。实际上，部分医疗机构存在的差额结算问题，主要是因为医疗费用过快增长和不合理增长，在年度考核中各项考核指标超标而扣分。2016年城乡居民医保市内住院医疗总费用为21.06亿元，比2015年增长20.05%；其中统筹基金记账金额为12.04亿元，比2015年增长23.89%。如我市某区人民医院，2016年该院全年职工住院总费用2137.29万元，增长28.39%；居民住院总费用14470.84万元，增长20.99%，综合统计住院总费用增长率为21.9%。特别是次均费用增长率为13.81%超过考核指标（5%）达8.81%，该项费用1239.09万元不予结算。
三、我市自2018年1月起已建立医疗机构费用控制奖励机制,有效激励市内医疗机构合理控制医疗费用、提高诊疗技术水平和综合服务能力。2号文第四十条“建立医疗机构费用控制奖励机制”规定，对同时具备以下两个条件的医疗机构进行奖励：1)0%<当年住院总费用增长率≤9%；2)次均费用增长率≤5%......各级医疗机构费用控制奖励金额上限为：三级500万元，二级300万元，一级100万元。
四、我市医疗保险一直以来实施市内市外差异化的支付政策。现行医保政策规定参保人在市外不同等级医疗机构起付线分别为600元/900元/1200元，比市内住院提高了300元；而报销比例职工统一降低20%、居民统一降低10%，已在支付政策上积极引导参保人尽量“大病不出市”。但从前述数据看出，参保人跨县域就医和市外就医寻求更优质医疗资源的需求正不断释放，异地联网医疗机构即时结算费用因此逐年增加。其原因是治疗常见病、大病重病等优质医疗资源均集中在二、三级医院乃至珠三角地区的三级医院，市内部分地域基层医院看不好病甚至看不了病（如2017年超过20家基层医院住院人数为0）。参保患者之所以跨地大量涌向二、三级医院乃至市外就医，寻求的是在基层、农村等边远地区相对缺乏的优质医疗资源，是跟着优质医疗服务资源走，而不是跟着报销比例、跟着医保政策指标走。报销比例在生命价值前显得微不足道，这是参保群众理性的选择。
五、市卫计局认为，国家医改任务目标和我市建设卫生强市要求县域内住院率应达到90%左右，基本实现大病不出县。该指标是根据住院病人病案首页等数据统计的，宏观反映当地医疗卫生综合水平以及医保、医疗、医药三医联动的改革情况，但不能细分至每家医疗机构。2号文在医疗机构年度考核制度中设定跨县（市）住院率等七项考核指标，使按病种分值结算实施办法更加切实强化规范管理。
综上，我局认为在国家、省不断推动异地联网即时结算方便群众异地就医的政策背景下，本地医疗机构应着力加强软硬件建设，通过不断提高医疗服务能力和医保管理水平以吸引市内乃至市外参保人前来就医，最终达到医保患三方互赢和谐格局。
感谢您提出的宝贵意见，以及对我们医保工作的关心与支持！
此复。
清远市人力资源和社会保障局
2018年8月10日
