各市、县、自治县、市辖区人力资源和社会保障局（劳动和社会保障局）、社会保险基金管理局、市直各有关单位：
根据我市职工医疗保险的实际和运行情况，在糖尿病等原八种门诊特定病种范围的基础上，将类风湿性关节炎、精神分裂症、帕金森病、骨髓移植术后抗排斥治疗、肝脏移植术后抗排斤治疗五种疾病纳入我市基本医疗保险门诊特定病种范围，并对原有的八种门诊特定病种认定细化条件作适当调整。增加后我市的门诊特定病种共十三种，现将有关事项通知如下：
一 、门诊特定病种范围及其门诊医疗费限额标准病种名称限额标准
病种名称 限额标准（元//年）
恶性肿瘤 5000 元（注：在门诊放、化疗者20000元， 但须凭发票、处方或清单拿回医保科（股）报销）
尿毒症（血透、腹透病人） 基本医疗保险年度最高限额
肾脏移植术后抗排斤治疗 30000 元
骨髓移植术后抗排斥治疗 30000 元
肝脏移植术后抗排斥治疗 30000 元
高血压 2000 元
冠心病 2000 元
糖尿病 2000 元
脑血管病后遗症 2000 元
系统性红斑狼疮 2000 元
类风湿性关节炎 2000 元
精神分裂症 2000 元
帕金森病 2000 元
二、申请认定门诊特定病种的医疗机构市直参保人在清远市人民医院或清远市中医院认定，各市、县、自治县、市辖区参保人到当地社保局指定的医疗机构认定。
三、申请认定门诊特定病种的要求和程序参保人凡申请认定门诊特定病种的，需按特定病种认定的细化指标，提供近期三甲（各市、县、自治县、市辖区的二甲及以上）或专科医疗机构的相关证明材料原件（住院期间的复印件需加盖医院病案科或医务科业务章），到有认定资格的医疗机构申办门诊特定病种，由医疗机构的门诊特定病种专家填写 《 清远市医疗保险门诊特疗机构申办门诊特定病种，由医疗机构的门诊特定病种专家填写 《 清远市医疗保险门诊特定病种申请表 》 ，经医疗机构医务科（医保办）初审认定后，到当地社保局医疗保险科（股）办理审批手续，经审批后，提供近期小一寸彩色相片一张，发给门诊特定病种专用证。
四、门诊特定病种就医和医疗费报销规定
（一）申办了门诊特定病种的参保人，其门诊使用的药品及诊疗项目必须与该疾病的治疗相符，所发生的费用纳入统筹基金支付范围；不属于该特定病种的用药和诊疗项目，所发生的费用不纳入统筹基金支付范围。
（二）统筹基金支付门诊特定病种的治疗费用，严格执行 《 广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录 》 、 《 广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法 》、《 广东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理暂行办法 》 规定，规定以外的医疗费用，统筹基金不予支付。
（三）参保人如同时符合两个以上门诊特定病种的，只能享受最高标准病种的限额，不同时享受两个病种的限额。
（四）清远市直的门诊特定病种参保人，可到市直吝定点医疗机构记账，在市直定点零售药店取药的，凭发票、处方报销。异地定居退休及异地就医的门诊特定病种参保人，凭医疗机构发票、处方（清单）报销。各市、县、自治县、市辖区的参保人可到当地社保局指定的定点医疗机构记账。
（五）享受门诊特殊病种门诊待遇的参保人，一个月医疗费的最高限额为二个月的月平均门诊医疗费，如：糖尿病的年门诊限额为 2000 元，月平均门诊医疗费为 1 66 . 67 元，即一个月的基本医疗费门诊限额为 333 . 34 元（ 166 . 67 元 xZ 个月），超出部分按自费处理。
（六）每年的 7 月 1 日至次年的 6 月 30 日为一个医疗保险年度，每年年度末的 6 月 30 日为特定病种门诊医疗费报销的截止日（受理报销到 7 月 10 日），特定病种门诊医疗费不能跨年度报销。
五、门诊特定病种认定条件细化指标
（一）恶性肿瘤
1 ．提供病历、疾病诊断证明或出院小结、病理组织细胞学或 CT 、 MFJ 、 PET 、骨髓细胞学报告单等恶性肿瘤的确诊资料（有手术的病人，提供病理组织细胞学报告单；不能进行手术的，提供其他确诊的检查资料） ;
2 ．提供放、化疗治疗方案或放、化疗药物处方或放、化疗治疗单。
（二）尿毒症（血透、腹透病人）
1 ．提供连续三个月以上血透、腹透病历或治疗记录；
2 ．血透、腹透前的化验检查：血肌醉＞ 530umol/l ,血尿素氮＞ 18mmol/l.。
（三）肾脏移植术后抗排斤治疗
1 ．有肾脏移植术的病历或手术记录；
2 ．有抗排斤治疗方案的适应症。
（四）骨髓移植术后抗排斥治疗
1.有骨髓移植术的病历或手术记录； 2 ．有抗排斥治疗方案的适应症。（五）肝脏移植术后抗排斥治疗 1 ．有肝脏移植术的病历或手术记录； 2 ．有抗排斤治疗方案的适应症。（六）原发性高血压（Ⅱ级以上）
病程三个月以上，提供符合认定条件的病历，检查、化验报告，用药治疗记录，出院小结等资料，未经治疗的血压数值：＞160∕1 00mmhg ，并符合下列各项中一项以上：
1 . X 线检查：左心室扩大，主动脉尤其是升、弓部迂曲延长；
2 ．肾功能检查：尿蛋白＋ + ＋、血肌醉＞ 150 恤。比；
3 ．高血压脑病：有高血压脑病和脑水肿的临床表现；
4 ．心脏彩超检查：室间隔或左心室后壁厚度＞ 13 mm。
（ 七）冠心病
病程三个月以上，提供符合认定条件的病历，检查、化验报告，手术记录，用药治疗记录，出院小结等资料，符合下列各项中一项以上：
1 ．目前有陈旧性心肌梗塞的心电图改变；
2 ．冠状动脉造影：至少一支冠状动脉狭窄＞50 % ；二支 ＞40 % ;
3 ．已行心脏搭桥术或支架术。
（八）糖尿病
病程三个月以上，提供符合认定条件的病历，检查、化验报告，用药治疗记录，出院小结等资料，符合下列各项中一项以上：
1 ．糖尿病酮症酸中毒；
2 ．糖尿病性肾病；
3 ．糖尿病眼底病变；
4 ．糖尿病足（病史＞ 1 个月以上）。
（九）脑血管病后遗症
病程半年以上，提供符合认定条件的病历， CT 或 MRJ 等检查报告，用药治疗记录（住院病人可从住院之日起计算时间），出院小结等资料，符合下列吝项中一项以上：
1 ．单肢瘫肌力 2 级；
2 ．双肢瘫肌力 3 级（双上肢或双下肢） ;
3 ．偏瘫肌力 3 级（单侧上肢、下肢）。
（十）系统性红斑狼疮
病程三个月以上，提供符合认定条件的病历，检查、化验报告，用药治疗记录，出院小结等资料，符合下列各项中四项以上指征：
1 ．颧颊部红斑；
2 ．盘状狼疮；
3 ．光敏感；
4 ．口腔溃疡；
5 ．非侵蚀性关节炎；
6 ．尿蛋白（ > 0 . 5 叭 4 小时）或尿细胞管型；
7 ．癫病发作或精神病；
8 ．浆膜炎胸膜炎或心包炎；
9 ．溶血性贫血或白细胞减少（ < 4 000 / mm3 ）或淋巴细胞减少（ < 1500 / inm3 ）或血小板减少（ < 10 万加 m3 ) ;
10 ．杭 ds 一 DNA 抗体或抗 sm 抗体或抗磷脂抗体阳性（包括抗心磷脂抗体或狼疮抗凝物或梅毒血清反应假阳性） ;
11 ．抗核抗体阳性；
12 ．补体下降；
13 ．皮肤狼疮带试验（ + ）。
（十一）类风湿性关节炎
病程二个月以上，提供符合认定条件的病历，检查、化验报告，用药治疗记录，出院小结等资料，同时符合下列各项：
1 ．对称性的多关节强直或畸形严重影响功能；
2 ．手 X 光改变（多个关节间隙狭窄，关节脱位、半脱位及畸形）或经 MFJ 、关节镜等检查有活动性滑膜炎；
3 ．类风湿因子阳性或血清高滴度抗角质蛋白抗体（ AKA ) 或抗环瓜氨酸多肤抗体（ CCP ）阳性。
（十二）精神分裂症
病程达到一年以上，提供符合认定条件的病历，检查、化验报告，用药治疗记录，出院小结等资料，符合 CCMD 一 3 诊断标准，经具备开展精神病专科诊疗资格的本市三级社会保险定点医疗机构确诊。
（十三）帕金森病：
病程在半年以上，提供符合认定条件的病历，检查、化验报告，用药治疗记录，出院小结等资料，同时具备震颤和肌强直的典型症状，并符合下列四项中的两项：
1 ．运动减少；
2 ．面具脸；
3 ．慌张步态；
4 ．大量流涎。
六、原《 特殊病种认定条件细化指标 》 （清社保 〔 2004 〕 56 号）同时废止。
七、本通知自 2010 年 7 月 1 日起执行。
