为进一步完善基本医疗保险政策，逐步规范门诊特定病种就医结算管理，减轻参保人的医疗费用负担，根据清远市基本医疗保险相关规定，我局拟定了《关于增加我市基本医疗保险门诊特定病种的通知》（征求意见稿）。现向社会公告，公开征求意见，公开征求意见的时间为2018年7月6日至2018年8月6日。如有意见可通过以下途径或方式反馈意见：
一、登陆清远市人力资源和社会保障局网站，浏览征求意见稿文本并提出意见。
二、来函请寄：清远市清城区人民二路18号市政府2号楼清远市人力资源和社会保障局（邮编：511515，请在信封上注明“关于增加我市基本医疗保险门诊特定病种管理的通知的反馈意见”字样）。
三、电子邮件：sldjybk@126.com
四、电话（传真）：0763-3362947
清远市人力资源和社会保障局
2018年7月6日
附件
关于增加我市基本医疗保险门诊特定病种
的通知（征求意见稿）
各县（市、区）财政局、人社局、卫计局、社保局，各相关单位：
为进一步完善基本医疗保险政策，逐步规范门诊特定病种就医结算管理，减轻参保人的医疗费用负担，根据《清远市人民政府办公室关于印发清远市城镇职工基本医疗保险实施办法、清远市城镇职工补充医疗保险实施办法的通知》（清府办〔2014〕4号）、《关于印发清远市城乡居民医疗保险实施办法的通知》（清府办〔2010〕76号）、《关于广东省基本医疗保险门诊特定病种管理的指导意见》（粤劳社函〔2006〕1446号）等有关规定，经市政府同意，决定在再生障碍性贫血等原34种（类）门诊特定病种的基础上，增加6种病种纳入门诊特定病种管理范围，具体如下：
一、新增病种包括门诊指定病种及门诊特殊病种
（一）门诊指定病种
1.造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治疗）
2.肺移植术后抗排斥治疗
3.心脏移植术后抗排斥治疗
（二）门诊特殊病种
1.慢性心功能不全
2.慢性乙型肝炎（活动期）
3.慢性肾小球肾炎
二、新增病种待遇标准
序号 |
类 别 |
病种名称 |
职工限额（元/年） |
居民限额（元/年） |
1 |
门诊指定病种 |
造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治疗） |
年度最高支付限额范围内按治疗方案及对应目录使用范围支付 |
年度最高支付限额范围内按治疗方案及对应目录使用范围支付 |
2 |
门诊指定病种 |
肺移植术后抗排斥治疗 |
||
3 |
门诊指定病种 |
心脏移植术后抗排斥治疗 |
||
4 |
门诊特殊病种 |
慢性心功能不全 |
2300 |
1100 |
5 |
门诊特殊病种 |
慢性乙型肝炎（活动期） |
2300 |
1100 |
6 |
门诊特殊病种 |
慢性肾小球肾炎 |
2300 |
1100 |
三、新增病种认定细化标准
（一）造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治疗）
1.提供造血干细胞移植的出院小结、手术记录、疾病诊断证明书；
2.提供移植物抗宿主病及感染的治疗方案，明确治疗用药。
（二）肺移植术后抗排斥治疗
1.提供肺移植的出院小结、手术记录、疾病诊断证明书和术后肺移植CT检查报告单。
2.提供术后药物治疗方案，明确治疗用药。
（三）心脏移植术后抗排斥治疗
1.提供心脏移植的出院小结、手术记录、疾病诊断证明书和术后心脏B超检查报告单。
2.提供术后药物治疗方案，明确治疗用药。
（四）慢性心功能不全
须同时符合以下条件
1.有器质性心脏病患者，包括：冠心病、瓣膜病，先天性心脏病，高压性心脏病，心肌病（扩张型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病以及其它类型的心肌病）。曾有过心功能Ⅲ级，或Ⅳ级，病史三个月以上；
2.胸部X线：心影增大、肺淤血、肺水肿等。
3.血液NT-proBNP：年龄50岁以下，>450pg/ml；年龄50岁-75岁，>900pg/ml；年龄70以上，>1800pg/ml或血液BNP>400pg/ml。
4.超声心电图：心脏扩大，可能存在瓣膜狭窄或关闭不全，LVEF<50%或E/A<1。
（五）慢性乙型肝炎
须同时符合以下条件
1.既往有乙型肝炎病史或HBsAg阳性超过6个月，现HBsAg和（或）HBV DNA仍为阳性者；
2.HBeAg阳性者，HBV DNA≥105拷贝/ml（相当于20000 IU/ml）；或者HBeAg阴性者，HBV DNA≥104拷贝/ml（相当于2000 IU/ml）；
3.ALT≥2 ULN；或者ALT＜2 ULN，但肝组织学显示Knodell HAI≥4，或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2。
（六）慢性肾小球肾炎
排除继发性肾小球疾病及遗传性肾小球疾病，且需要门诊长期治疗的，并同时符合以下其中一项标准：
1.有持续＞3个月的蛋白尿、血尿、水肿，伴不同程度的肾功能不全和/或持续性高血压，或肾活检证实为慢性肾炎；
2.尿蛋白阳性，红细胞常＞3～5 个/HP或尿中畸形红细胞＞8000个/ml；贫血，血沉增快，血浆总蛋白降低；
3.双肾B 超可见双肾缩小，同位素肾图呈功能受损型。
四、新增门诊特定病种其他管理、就诊规定及费用结算按照《清远市基本医疗保险门诊特定病种管理规定》（清人社〔2015〕287号）及相关配套文件同步执行。
五、市社会保险经办机构按照国家、省“三大目录”及我市医疗保险有关规定，确定并适时调整门诊特定病种药物、诊疗项目和医用材料的支付范围。
